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1、济南市第三人民医院医院感染管理制度20133年4月月23日日修订目录济南市第第三人民民医院医医院感染染管理制制度3济南市第第三人民民医院医医院感染染管理委委员会职职责4济南市第第三人民民医院医医院感染染管理科科工作职职责5济南市第第三人民民医院医医院感染染管理科科专职人人员职责责7济南市第第三人民民医院科科室医院院感染管管理及消消毒管理理监控小小组职责责9济南市第第三人民民医院医医院感染染监测管管理制度度10济南市第第三人民民医院医医院感染染病例上上报制度度11济南市第第三人民民医院医医院感染染暴发报报告制度度12济南市第第三人民民医院医医院感染染管理知知识培训训制度114济南市第第三人民民医
2、院多多重耐药药菌管理理培训制制度155济南市第第三人民民医院医医务人员员职业安安全防护护制度117济南市第第三人民民医院医医院感染染的分级级防护管管理制度度18济南市第第三人民民医院临临床科室室耐药菌菌感染报报告制度度19济南市第第三人民民医院多多重耐药药菌感染染预防与与控制制制度200济南市第第三人民民医院细细菌耐药药监测与与预警管管理制度度22济南市第第三人民民医院消消毒灭菌菌效果与与环境微微生物监监测制度度24济南市第第三人民民医院消消毒灭菌菌与隔离离制度226济南市第第三人民民医院手手卫生制制度299济南市第第三人民民医院生生物安全全管理制制度300济南市第第三人民民医院一一次性使使用
3、医疗疗用品管管理制度度32济南市第第三人民民医院一一次性使使用医疗疗用品、消毒药药械进货货检查验验收制度度34济南市第第三人民民医院普普通病房房医院感感染监控控制度335济南市第第三人民民医院门门诊、急急诊的医医院感染染管理336济南市第第三人民民医院治治疗室、换药室室、注射射室的医医院感染染管理制制度377济南市第第三人民民医院检检验科医医院感染染监控制制度399济南市第第三人民民医院输输血科医医院感染染监控制制度400济南市第第三人民民医院手手术室医医院感染染监控制制度411济南市第第三人民民医院血血液透析析室医院院感染监监控制度度43济南市第第三人民民医院内内镜诊疗疗技术操操作医院院感染
4、监监控制度度46济南市第第三人民民医院口口腔科医医院感染染监控制制度499济南市第第三人民民医院消消毒供应应中心医医院感染染监控制制度511济南市第第三人民民医院感感染性疾疾病科医医院感染染监控制制度533济南市第第三人民民医院产产房、母母婴同室室、新生生儿室医医院感染染监控制制度566济南市第第三人民民医院重重症医学学科（IICU）医院感感染监控控制度559济南市第第三人民民医院介介入导管管室医院院感染监监控制度度65济南市第第三人民民医院医医疗废物物管理制制度666济南市第第三人民民医院医医院污水水处理医医院感染染监控制制度722济南市第第三人民民医院洗洗衣房医医院感染染监控制制度733济
5、南市第第三人民民医院营营养室医医院感染染监控制制度744济南市第第三人民民医院医医务人员员职业暴暴露后报报告及处处理制度度75修订日期期20113年44月233日济南市第第三人民民医院医院感染染管理制制度根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法、中华人人民共和和国传染染病防治治法实施施细则、医疗疗机构消消毒技术术规范（20012版版）、医疗废废物管理理办法及医医院感染染管理办办法等等相关法法律法规规，制定定我院医医院感染染管理制制度。一、医院感感染管理理是医院院质量与与安全管管理工作作的重要要组织部部分，应应建立健全全医院感感染管理理组织，落实各各级职责责，充分分发挥临临床医、护人员员的监控控
6、作用，开展医医院感染染管理的的各项工工作。二、制定定预防和和控制医医院感染染的规章章制度及及监控方方案，落落实医院院感染病病例报告告制度，建立与与完善从临临床到医医院管理理部门良良好、通通畅的报报告流程程及医院院感染突突发事件件应急管管理程序序与措施施。三、讨论论在执行行医院感染染管理规章章制度和和落实质质量目标标过程中中存在的的问题，提出改改进意见见与措施施。四、确定定临床预预防和降降低医院院感染的的重点管管理项目目，定期期或不定定期进行行核查，并向医医务人员员与管理理部门通通报。五五、建立医医院感染染预防控制制的培训训制度，定期对医医院职工工进行医医院感染染知识的宣传与与教育。六、规范消消
7、毒、灭灭菌、隔隔离管理理工作，严格执执行无菌菌技术操操作、消消毒隔离离工作制制度，加加强重症症医学科科、感染性性疾病科科、口腔腔科、手手术室、新生儿儿室、产产房、内内窥镜室室、血液液透析室室、导管管室、临临床检验验部门和和消毒供供应中心心等重点点部门的的医院感感染管理理与监测测工作。七、执行抗菌药药物临床床应用指指导原则则，落落实抗抗菌药物物临床应应用管理理办法（20012版版）方案案，开展手术术部位感感染、重症监监护病房房导管感感染监测测、新生儿儿病房医医院感染染、多重耐耐药菌细细菌感染染等目标性性监控，根据我院院病原体体特点和和耐药现现状，配配合药事事管理委委员会提提出合理理使用抗抗菌药物
8、物的指导导意见。八、 按照照医疗疗废物管管理条例例医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法的的规定对对医疗废废物进行行有效管管理，制制定医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故故的应急急方案。 修订日期期20113年44月233日济南市第第三人民民医院医院感染染管理委委员会职职责 一、认认真贯彻彻医院感感染管理理方面的的法律法法规及技技术规范范、标准准，制定定本医院院预防和和控制医医院感染染的规章章制度、医院感感染诊断断标准并并监督实实施。二、根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见。三
9、、研究究并确定定本医院院的医院院感染管管理工作作计划，并对计计划的实实施进行行考核和和评价。四、研究究并确定定本医院院的医院院感染重重点部门门、重点点环节、重点流流程、危危险因素素以及采采取的干干预措施施，明确确各有关关部门、人员在在预防和和控制医医院感染染工作中中的责任任。五、研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预案。六、建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题。七、根据本本医院病病原体特特点和耐耐药现状状，配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导
10、意意见。八、其他他有关医医院感染染管理的的重要事事宜。修订日期期：20013年4月23日济南市第第三人民民医院医院感染染管理科科工作职职责一、在院院长、分分管院长长及医院院感染管管理委员员会的领领导下，开展医医院感染染管理的的各项工工作。二、根据据国家和和卫生行行政部门门有关医医院感染染管理的的法律、法规及及部门规规章，拟拟定预防防和控制制医院感感染的方方案、实实施计划划及科室室职责，经医院院感染管管理委员员会批准准后，具具体组织织实施，并进行行监督和和效果评评价。三、负责责医院感感染发病病情况的的监测，对医院院感染暴暴发事件件进行报报告和调调查分析析，提出出控制措措施并协协调、组组织有关关部
11、门进进行处理理。及时时向主管管领导和和医院感感染管理理委员会会报告医医院感染染控制的的最新动动态，定定期向全全院通报报。四、对医医院感染染重点防防控的特特殊部门门（ICCU、手手术室、新生儿儿病房、产房、感染疾疾病科、血液净净化病房房、器官官移植病病房、血血液病病病房、导导管室、消毒供供应室、口腔科科、内镜镜室、临临床实验验室等）或重点点部位（下呼吸吸道、手手术部位位、泌尿尿道、血血流）开开展相关关危险因因素监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出控制制措施并并指导实实施。五、对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作进进行监督督和指导导；并定定期对医医
12、院消毒毒灭菌效效果及环环境卫生生学进行行监测，汇总、分析监监测结果果，对发发现的问问题及时时采取措措施予以以解决。六、负责责医院各各级各类类人员预预防和控控制医院院感染知知识与技技能的培培训和考考核工作作。七、参与与药事管管理委员员会关于于抗菌药药物合理理应用及及其分级级管理的的工作。协助拟拟定合理理应用抗抗菌药物物的规章章制度，并参与与监督实实施。八、督促促并配合合临床微微生物实实验室定定期总结结和发布布医院感感染病原原体及其其耐药性性的信息息，为临临床合理理使用抗抗菌药物物提供科科学依据据。九、对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具的相相关证明明进行审审核。十、对医医务人员员进行
13、医医源性感感染的职职业安全全防护培培训，并并协助对对相关事事件进行行处理。十一、结结合医院院感染管管理工作作的实际际，开展展医院感感染控制制的专题题研究或或科研工工作。修订日期期：20013年年4月223日济南市第第三人民民医院医院院感染管理理科专职职人员职职责医院感染染管理科科主任的的职责1、在分分管院长长及医院院感染管管理委员员会领导导下，负负责本科科的业务务与行政政领导工工作。2、制定定本科年年度工作作计划，经院长长及分管管院长批批准后组组织实施施。对任任务指标标完成情情况进行行考核。3、及时时掌握有有关医院院感染信信息，对对本院医医院感染染监测结结果，定定期分析析总结与与反馈。4、对医
14、医院感染染管理工工作不足足提出改改进意见见并协调调全院医医院感染染管理工工作；5、组织织贯彻实实行有关关医院感感染政策策及法规规。6、负责责全院医医院感染染知识培培训。7、如出出现或高高度疑似似医院感感染暴发发流行时时，应及及时向主主管院长长（ 或或副院长长）及医医院感染染管理委委员会汇汇报情况况，必要要时提请请启动医医院感染染管理应应急预案案，并及及时组织织流行病病学调查查及制定定控制措措施。8、负责责督促、检查、指导全全院医疗疗废物的的收集、运送、暂存等等环节，规范医医疗废物物的管理理工作。9、追踪踪国、内内外医院院感染管管理理论论水平的的进展，负责本本科人员员的业务务学习和和外出进进修安
15、排排，并开开展科研研工作。医院感染染管理科科医师职职责1、在科科主任的的领导下下，负责责医院感感染管理理的相关关制度、措施的的制定。2、掌握握本院的的医院感感染情况况，组织织设计流流行病学学调查，熟悉并并监测医医院感染染常见病病原菌的的菌谱及及变迁。负责医医院感染染管理工工作中有有关监控控、流调调、抗菌菌药物使使用情况况调查等等资料的的总结汇汇总，并并反馈临临床药学学制定下下一时段段临床抗抗菌药物物合理应应用指导导。3、熟悉悉各种抗抗菌药物物的特点点和使用用方法，严格执执行抗菌菌药物的的管理规规范，监监督、指指导临床床医生对对抗菌药药物的合合理使用用。4、定期期到临床床科室对对运行病病例进行行前瞻性性监测及及医院感感染管理理有关技技术指导导。5、配合合医务科科、药剂剂科进行行抗菌药药物使用用检查，总结汇汇总每季季度抗菌菌药物使使用情况况，向全全院反馈馈公示。6、参加加有关科科室医院院感染危危重病人人的会诊诊、查房房。7、负责责对全院院医务人人员进行行有关医医院感染染知识的的培训、教育工
