《健康评估表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康评估表（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 住址： 健康体检及评估表 编号姓名： 性别： 联系方式： 身份证号码: 体检日期年 月 日责任医生内 容检查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 咳痰9呼吸困难 10多饮 1多尿 1体重下降13乏力 4关节肿痛5视力模糊1手脚麻木17尿急1尿痛 19便秘 腹泻1恶心呕吐22眼花 耳鸣24乳房胀痛 一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧 mmH右 侧/ mmHg身 高m体 重g腰 围m体质指数（M)Kg/2老年人健康状态自我评估满意 2基本满意3说不清晰 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分) 2轻度依赖(48分）
2、 中度依赖（8分) 4 不能自理（19分）生活方式体育锻炼锻炼频率每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主 素食为主 4嗜盐 嗜油 嗜糖/吸烟状况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒状况饮酒频率1从不 2偶尔 3常常 4每天 日饮酒量平均 两与否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄: 岁 开始饮酒年龄岁近一年内与否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 5其他 /脏器功能口 腔口唇 1红润 苍白 3发绀 皲裂5疱疹齿列1正常 2缺齿 3龋齿 义齿(假牙）咽部 1无充血 2充血
3、淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 听不清或无法听见运动功能1可顺利完毕 2无法独立完毕其中任何一种动作皮 肤1正常 潮红 苍白 4发绀5黄染 色素沉着 7其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否是呼吸音:正常 2异常 罗 音:1无 干罗音 3湿罗音4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 杂音：无 2有 腹 部压痛:1无2有 包块：1无 2有 肝大：1无2有 脾大:1无 有 移动性浊音：1无 2有 足背动脉搏动未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失触及右侧弱或消 失辅助检查血常规血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小
4、板_109/L 其他_尿常规尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/ 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/谷草转氨酶 U/L总胆红素 / 肾功能*血清肌酐 ol/ 血尿素氮 mol/血 脂总胆固醇 ml/L 甘油三酯 mmolL血清低密度脂蛋白 mol高密度脂蛋白胆固醇 o/L中医体质辨识*平和质1是 2基本是气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是 湿热质是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 现存重要健康问题脑血管疾病未发现缺血性卒中3脑出血 4蛛网膜下腔出
5、血5短暂性脑缺血发作6其他 肾脏疾病1未发现 糖尿病肾病 肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他 心脏疾病1未发现 2心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 白内障5其他 神经系统疾病1未发现2有 其他系统疾病未发现 2有 重要用药状况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 不服药3健康评价体检无异常 有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制: / 1戒烟健康饮酒3饮食 4锻炼5减体重（目旳 ) 6建议接种疫苗 7其他 评估成果1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康、身体虚弱,疾病状态制定健康计划
