《2017骨伤科优势病种》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2017骨伤科优势病种（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、股骨粗隆间骨折中医诊疗方案一 诊断（一）诊断依据一、病史股骨粗隆间骨折多见于老人 , 男性多于女性。老年人因骨质疏松、股骨粗隆 部脆弱,即使轻微外伤如平地滑倒 ,大粗隆部着地 , 或患肢突然扭转 ,都可引起骨 折。青壮年发病者较少 , 若发生本骨折 , 必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。二、症状与体征伤后髋部疼痛 , 不能站立与行走。患侧髋部肿胀明显 ,可有皮下瘀斑 ,移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形 , 移动肢体时疼痛加剧 ,大粗隆上移 ,按压或叩击大粗隆时疼痛剧烈 ,有时可触及骨 擦感, 纵轴叩击痛阳性 ,髋关节功能障碍。三、特殊检查 （ 无）四、辅助检查X线摄片可明确骨折类型与移位
2、情况。五、别诊断应注意与髋关节脱位、股骨粗隆间骨折相鉴别。（二）骨折分型1. AO/OTA 分型A1 转子间简单骨折A1、1 沿转子间线A1、2 经大转子部A1、3 经小转子下方A2 经转子部多块骨折A2、1 有一内侧骨折块A2、2 有数块内侧骨折块A2、3 延伸至小转子下超过 1cmA3 转子间骨折A3、1 反向简单骨折A3、2横行简单骨折A3、 3 粉碎骨折2. Je nsen-Eva ns分型（由Jensen于1975年通过改良Eva ns分型而来） 基于大、小粗隆就是否受累及骨折就是否稳定首先分为顺粗隆间骨折与逆粗隆间 骨折两类 ,前者分为五型I 型:两骨折块 ,骨折无移位II 型:两
3、骨折块 ,骨折有移位 ,大小粗隆完整III 型:三骨折块 ,有大粗隆骨折Iv 型:三骨折块 ,有小粗隆骨折V 型:大、小粗隆同时骨折 ,为 III 型与 Iv 型的合并R 型 :逆转子间骨折 ,骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方 二、治疗方案（ 一 ） 整复与固定1. 整复1 、 1 对于无移位的骨折无须整复。1、2对于有移位骨折可先行牵引，待34天肿胀消减、缩短畸形矫正后， 再运用手法进行整复。1 、 2、 1 牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引 ; 一般高龄患者皮肤条件较差 , 应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近 端向前 , 远端向后移位者 ,
4、 应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。 对于髋内翻同时合并有明显向前成角 , 股骨颈前倾角消失或变为负角者 , 可将患 肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。1 、 2、 2 手法整复整复方法 （ 以左侧为例 ） 选择硬膜外麻醉 , 麻醉生效后患者取仰卧位 , 近端助 手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定 , 远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧 左手握住左内踝及后踝 （ 擒拿扶正法 ） 。术者立于患者左侧 , 左手由内侧握住骨折 远端小粗隆部 , 右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋 屈膝并外展外旋 ,然后内收内旋顺势牵引左下肢向下 （ 拔伸牵引、对抗旋转法 ）, 与
5、此同时 ,术者左手卡靠小粗隆 , 右手向下推挤大粗隆并内旋患肢 （内外推端法、 升降提按法 ）, 远端助手将患肢拉直放平 ,左下肢置于外展中立位 , 矫正内翻、外旋 及短缩畸形 , 通常可获得满意复位 ,测量双侧髂前上棘至内踝尖等长 , 左下肢不外 旋, 则复位成功。对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨, 具体操作如下 :选择硬膜外麻醉 , 一助手固定骨盆 , 另一助手抓住小腿顺势牵引并外展 下肢, 术者施以正骨十四法的“摇摆转动法” 、“对抗旋转法”、“顶压折断法” , 上述操作完毕 , 将股骨向上冲顶 , 检查股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功。 术后按新鲜骨折处
6、理。进行手法折骨应严格掌握其适应症 , 对合并骨质疏松的年 老患者尤应慎重 ,应用手法时应严格按照步骤完成并避免使用暴力 , 否则有导致 股骨颈骨折的危险。2. 固定2、1 无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、 手术的高龄体弱患者 , 嘱患 者卧床,患肢丁字鞋或牵引固定812周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。2、2手法、牵引整复后的骨折 , 可采用单边外固定支架等方式固定2、2、1 单边外固定支架固定常规选择硬膜外麻醉 , 必要时亦可作局部浸润麻醉 , 要求在 C 臂机引导下完 成。操作方法 :患者仰卧 , 牵引床维持下肢于外展中立位 , 以确保骨折保持良好复 位,复位欠佳时应用正骨手法加以矫
7、正。用两支直径为4、Omm或4、5mm的斯氏针 , 经过大粗隆外侧 , 并沿颈干角方向进入股骨颈内 , 直达股骨头软骨下 , 二针要 求在同一冠状切面并尽量靠近股骨颈上下两侧皮质 , 再于骨折远端打入两支直径 为4、5mm勺斯氏针。上述操作完毕，将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将 其连结固定 , 检查针口就是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。2、 3、内固定（标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术（MIS-PC、C P）等,GAMM钉、股骨近端髓内钉（PFNA）等进行固定。（ 二 ） 药物治疗1. 外治可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等 , 也可
8、采用熏、洗等方法。骨折早期 可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散剂 , 如双柏 膏(散) 、消瘀止痛膏、金黄膏 (散) 、伤科黄水等 ; 骨折中后期可选用具有温筋通 络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂 , 如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可 采用中药汤剂熏洗局部 ,以舒筋通络 ,如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等 , 有严重张力性水泡与使用伤膏后过敏这应避免使用。2. 内服按骨折三期辨证施治进行分期治疗。(1) 骨折初期 :治法:行气活血, 消肿止痛。推荐方药 : 桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、 木香、赤芍等。中成药: 正骨紫金丹、七厘散等
9、。(2) 骨折中期 :治法: 与营止痛。推荐方药 : 与营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续 断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药: 接骨丹等。(3) 骨折后期治疗方法: 补益肝肾。推荐方药: 壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加 皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、 地鳖虫等。中成药: 健步强身丸、续断紫金丹等。( 三 ) 康复锻炼1. 功能锻炼无论患者就是否手术 ,都应尽早进行功能锻炼 , 有利于促进局部功能康复及 预防全身并发症。练功治疗就是中医一大特色 ,有利于促进循环 ,消退肿胀 ; 增强 骨折部生理应力
10、 ,促进愈合 ;促进肢体功能恢复 ;防止关节粘连与强直 ;防止废用 性肌萎缩与继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展 , 后 期练功可借助康复器械锻炼。(1) 牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼 , 牵引后即进行股四头肌等长收 缩及踝关节、足趾的屈伸活动;12周开始直坐床上抬臀运动。34周后,两手 拉吊环,健足踏在床上 ,作抬臀活动 , 臀部可完全离开床 ,使身体与大腿、小腿成一 平线 , 以加大髋、膝关节活动范围。(2) 手术患者于术后 6 小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩与踝关节伸屈 锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起,便于拍背, 擦洗等护
11、理 , 防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况 ,1 周左右可在康复 治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移, 负重逐渐增加,68周后可完全负重。外固定支架固定者一般 10周后可拔除。2. 注意事项 :(1) 扶拐行走要领 :先挪拐, 后走路, 患肢走一步, 健肢跟半步。(2) 循序渐进 , 负重练习。一般不宜负重太早 , 应据 X 照片显示愈合情况 , 再考 虑患肢逐步负重锻炼。( 四 ) 其她疗法可以辅助微波治疗仪、 中药热奄包 ( 熥络宝 ) 治疗仪、 红外线治疗仪、 骨伤治 疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗 , 以促进炎症消散、提高药效、改善血 液物质循环、增加
12、骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能与预防下肢深静 脉血栓。( 五) 并发症及防治1. 患侧膝关节僵硬 : 多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用, 且老年人对疼痛较为敏感 ,因而影响膝关节功能锻炼的进行 ,容易出现膝关节的僵硬。 防 治方法:术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松解, 术毕麻醉失效之前 , 充分活动患侧膝关节 ; 术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能 锻炼。2. 支架针道感染 : 支架针长期暴露于体外 , 对皮肤 , 皮下组织及其它软组织均 产生较大压迫 , 影响局部血液循环 , 且老年患者自我护理意识差 , 外固定针的长时 间存在, 作为异物对周围组织刺
13、激 , 使周围组织抗感染能力降低。防治方法 : 术中 充分松解支架针口周围的皮肤 , 防止压迫产生 ; 术中使用低速钻 ,防止钻头产热对 皮肤烧灼 ;加强护理, 应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口 ,促进针口炎症的 吸收,减少感染机会 ;加强护理宣教 ,使患者养成规律护理支架针口的好习惯。3. 髋内翻、肢体短缩畸形 : 由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等 因素导致。采用牵引术或支架外固定术 ,尽快恢复肢体的长度与力线 ,保持患肢于外 展 35的中立位。其中,顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨髁上骨牵引术 , 反粗隆间骨折 老年患者可选用皮肤牵引术。4. 并发多种内科疾病 :本病多见于老年
14、人 ,由于患者年老体弱 , 伤后容易出现 呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法 : 充分发挥中医整体辨 证论治的特长与优势 ,以扶正祛邪 ,辨证施治为用药指导原则 ,局部与整体相结合 在允许的情况下 ,按照机体的抗病能力 , 尽早对骨折进行复位与有效的支架外固 定,恢复肢体的长度与力线 , 尽快进行功能锻炼 ,防止因卧床而出现的合并症。( 六 ) 护理 股骨粗隆间骨折主要并发症就是老年长期卧床引起的各种并发症 , 易导致严 重后果, 因此,护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。1.骨折早期护理(1) 心理护理 : 老年患者顾虑多 , 对预后缺乏信心 ,对治疗反应消极 ,护
15、理应重 点从心理上解除顾虑 , 与患者建立融洽友好的关系 ,取得患者的信任 , 使其积极配 合治疗。(2) 生活护理 : 给予安静舒适的环境 ,保证其充足的睡眠 ,给予易消化食物 ,并 注意预防卧床所带来的并发症 , 如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。(3) 牵引护理 : 注意牵引针孔的护理 ,牵引的体位应始终保持患肢外展中立位 牵引重量一般为810kg。(4) 做好术前准备 :术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要 , 应详细了解入院者 的病情, 听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床 症状,检查时应详细全面了解其就是否存在合并症或内科疾病,针对其合并症 ,术前及早给予对应处理。2.骨折中期护理(1) 搬运及卧位 :术后病人麻醉作用未完全消失 ,肢体仍处于无自主状态 ,搬 运时注意患肢体位切勿过度伸、 屈及外展活动 , 一般采取三人平托搬运 ,必要时给 予牵引。(2) 支架针口的护理 : 注意观察针口的渗出、感染情况 , 渗出多时应及时更换 敷料,针口感染多在术后37天出现,局部红肿、疼痛就是早期感染表现，怀疑针 口感染时 , 应及时对症处理。(3) 指导患者及时恢复功能锻炼 : 具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。(4) 术后常见并发症的预防与护理 : 术后常见并发症为肺炎、 褥疮、泌尿系感 染、心脑血管
