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1、 医院感染管理规章制度（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面重大事项，遇有紧急问题随时召开。（三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。（五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员消毒隔离技术进行考核。（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识和技能培训考核。（七）科室应当指定医师或护士专职或
2、兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。（八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测和控制相结合医院感染管理科工作制度（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。（三）定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。（四）协调全院各科院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果和科室质量挂钩。（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医
3、院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。（七）严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病管理，督促科室做好传染病疫情报告工作。（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。（九）有目、有计划地开展高危人群、高危因素目标性检测，达到有效控制医院感染目。（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。（十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。（十二）每年有计划地完成医院感染管理知识培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。（十三
4、）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。医院感染报告制度 （一）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。（三）确诊为传染病医院感染，按传染病防治法有关规定报告和控制。（四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。医院感染管理培训教育制度（一）医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管
5、理办法和有关规定，制定该年度培训学习计划（二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性医院感染知识培训活动；对新进人员进行岗前培训和考核，培训时间不少3学时。（三）医院感染管理科专职人员必须加强医院感染业务学习，经常参加省、市以及国家级培训及学术研讨会，不断进行知识更新。 （四）临床科室每月必须进行医院感染知识业务学习，时间不少于2学时，根据各科室医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染高危因素，提出有针对性可行措施，降低本科室医院感染发病率。（五）感染管理科每年对全院医院感染知识掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性培训。（六）积极开展预防医院感染学术活动
6、，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面学术论文踊跃投稿，加强我院和国内外学术交流。无菌技术操作制度（一）在执行无菌操作时，必须明确物品无菌区和非无菌区。（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。（四）进行无菌操作时、凡未经消毒手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应和无菌区保持一定距离，以免污染无菌区。（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须
7、重新灭菌，不得继续使用。（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，和非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。（七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。（九）消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。（十）治疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登记。（十一）输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人
8、回收集中处理。（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。（十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理。消毒隔离制度（一）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。（二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。（三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。（四）病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空
9、气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。（五）换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。（六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。（七）传染病人及其用物按传染病消毒隔离制度处理。（八）无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过物品和未用过物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。（九）各门诊病区等工作场所医务人员下班
10、前，均应进行清洁或消毒。（十）一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。手卫生制度（一）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、当医护人员手有可见污染物或者被病人血液、体液污染后。（二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关
11、节等，洗干净手不得配戴饰物。（三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水肥皂盒中。（四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：1、检查、治疗、护理免疫功能低下病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗
12、、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。（七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用消毒药械医院感染管理制度（一）医院感染管理委员会负责全院使用消毒、灭菌药械监督管理。（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。 （三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。 （四）使用部门应严格按照消毒、灭菌药械使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、
13、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。 （五）禁止使用过期、淘汰、无合格证明消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度 （一）医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由总务科统一集中采购，使用科室不得自行购入。（二）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件生产企业或取得医疗器械经营企业许可证经营企业购进合格产品；进口一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发医疗器械产品注册证。（三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应和生产
14、企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。（四）设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货和到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。（五）物品存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。（六）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。（七）使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录
15、，报告医院感染管理科、总务科。（八）医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。（九）一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。（十）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理监督检查职责。医疗废物医院感染管理制度按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。（一）医疗废物分类存放，警示、标识清楚。（二）医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。分袋盛装，每天由专人、专用车回收，做好登记签名工作。（三）医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。（四）医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。（五）存放地设置明显标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。（六）暂存设施、设备每天定时消毒。（七）暂存处负责，收集、转运。合理使用抗生素制度（一）确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病病人不使用抗生素。（二）发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状出现和病原体检查。（三）对于细菌感染患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重细菌感染者，可按临床表
