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1、申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经 办 人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”，由负责危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全设施设计审查的安全生产监督管理部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。三、本申请书“项目名称”栏，填写已经政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。四
2、、本申请书“申请单位”是指危险化学品建设项目安全许可实施办法（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构；未设立分支机构的“申请单位”，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写“申请单位”和“建设项目所在单位”的工商行政管理部门颁发的“企业法人营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”和“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，应按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型
3、的规定（国统字1998200号）的规定，填写企业登记注册类型。七、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：新建危险化学品生产建设项目；新建危险化学品储存建设项目；改造危险化学品生产建设项目；改造危险化学品储存建设项目；扩建危险化学品生产建设项目；扩建危险化学品储存建设项目。八、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。九、本申请书“建设项目设立安全审查意见书文号”栏，填写负责建设项目安全审查的安全生产监督管理部门向建设单位出具的该建设项目设立安全审查意见书的编号。十、“投资概算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目设计需要的总投资金额和建设项目所有安全
4、设施设计需要的投资金额。十一、本申请书“建设项目生产区周边状况”和“建设项目储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；危险化学品储存建设项目，仅填写建设项目储存区周边状况。十二、本申请书“生产或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的化工专业术语和该技术开发单位的名称；“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。十三、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现危险化学品生产、储存的水、电、气等辅助工程、环境保护工程和消防工程的情况。十四、本申请书“建设项目安全设施设计单位情况”中
5、的“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位的工商行政管理部门颁的“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写同“六”。十五、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致。申请单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人
6、建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日项目类型建设地址建设项目安全审查意见书文号投资概算安全设施投资额建设项目技术、工艺流程简介：序号项目生产或者储存装置设施情况装置设施名称设计能力物料名称产品名称工艺技术简述及来源主要设备名称及来源备注序号项目辅助工程情况工程名称设计能力或者负荷介质或者物料来源主要设备名称及来源备注序号项目生产储存涉及的危险化学品基本理化性能指标品名燃点自燃点闪点爆炸极限毒性物理性质化学性质数据来源备注危险化学品储运技术要求品名包装要求储存要求运输要求数据来源可能发生的危险化学品事故应急救援措施危险化学品事故类型应急救援措施设计建设项目安全设施设计单位情况单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码法定代表人设计工作负责人资质级别资质范围证书编号从事建设项目设计工作主要经历：
