简单易记的执业医师考试资料泌尿系统用心记住考点必定能过

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1、.第14章:泌尿系统32分大苗老师3月21日第25讲:第一节:尿液检查一、血尿一概念:1.镜下血尿:在高倍显微镜下检查红细胞3个高倍视野2.肉眼血尿:出血量超过1ml/L二原因: 初始血尿:前尿道病变终末血尿:膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿:膀胱、输尿管及肾脏的疾病。记忆歌诀:终末前前列腺后后尿道精精囊初初始道前尿道全全程膀上膀胱及膀胱以上三根据来源分为: 1、肾小球源性血尿:红细胞经肾小球滤过而形成,红细胞有变形性,即红细胞形态不一,大小不一,全程无痛。2、非肾小球源性血尿:没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。注:肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别:看红细胞有没有变形性几种

2、疾病血尿特点:死死记住肾肿瘤:无痛全程血尿肾结核:终末血尿+膀胱刺激征泌尿系结石:活动后腰背痛+血尿相继出现二、蛋白尿正常人为阴性,正常值:0-150mg/d一概念:1.成人尿蛋白量150mgd称为蛋白尿。2.超过3.5gd称为大量蛋白尿肾病综合征二分类 在临床上分为:病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿:泌尿系统内无器质性病变,尿内暂时出现蛋白尿;病理性蛋白尿:高蛋白饮食导致的蛋白尿。蛋白尿分类记忆歌诀:两肾混合一分组1.肾小球性蛋白尿:最常见的蛋白尿。肾小球的滤过膜有两个屏障,分别为:电荷屏障、分子屏障。1损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿,尿里边以白蛋白为主。2损伤分子屏障机械屏障出现非选择性

3、的蛋白尿,尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白为主。2.肾小管性蛋白尿:见于间质性肾炎,此类蛋白尿不会超过2克。3.混合性蛋白尿:肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮;混账狼爱吃糖4.溢出性蛋白尿:常见于多发性骨髓瘤;5.分泌性蛋白尿:分泌性IgA蛋白尿分手是为了爱情;6.组织性蛋白尿:多为小分子量蛋白质。三管型尿:有管型不一定代表有肾小球病变,正常人也有透明管型。一概念1.管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。2.12小时尿中5000个管型及为管型尿.记忆歌诀:急性急进肾小红;红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎肾盂间质肾源白;白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎上皮管型小管

4、死;上皮管型见于肾小管受损蜡样管型慢肾衰;慢性肾衰管型也叫蜡样管型脂肪管型肾病综;颗粒管型全都来。颗粒管型见于各种肾炎、肾病四、白细胞尿,脓尿和细菌尿白细胞尿:高倍镜下白细胞超过5个细菌尿:培养菌落计数超过10510万/L第二节:肾小球疾病一、概述急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事,都与免疫有关。一发病机制:免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病二原发性肾小球疾病的临床与病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类:1急性肾小球肾炎。 2急进性肾小球肾炎。 3慢性肾小球肾炎。 4隐匿性肾小球肾炎。 5肾病综合征。 肾小球疾病病理学分类:1轻微病变性肾小球肾炎。 2局灶性节段性病变。 3弥漫性肾

5、小球肾炎:1膜性肾病2增生性肾炎:系膜增生性肾小球肾炎。毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。 3硬化性肾小球肾炎。4未分类的肾小球肾炎三确诊肾病的方式:肾活检。四常见的临床表现:水肿,从眼睑开始。引起水肿的原因:大量蛋白尿,造成低蛋白血症,导致水肿。急性肾小球肾炎最常见的肾病一、病因和发病机制1病理类型:毛细血管内增生性肾小球肾炎2常因溶血性链球菌致肾炎菌株常见为A组12型等感染所致;3发病部位:上呼吸道感染特别是扁桃体炎及皮肤多位脓包疮。4发病机制:由溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病也是自限性疾病。急性肾小球肾炎=上呼吸道感染+血尿+儿童二、临床表现: 1-

6、3周的上呼吸道感染病史,多见于儿童,男性多于女性。1.肾小球源性血尿最突出的临床表现:100%的患者都有镜下血尿;40%患者可有肉眼血尿。2.水肿:80%以上患者有水肿;3.高血压:约80%患者出现。4.肾功能异常5.免疫学检查异常:1起病初期血清补体C3下降:8周内逐渐恢复正常者,是肾小球肾炎;超过8周还没有正常者,必须进行肾活检确诊。考点2血清抗链球菌溶血素O滴度可升高,提示其近期内曾有过链球菌感染,并不能代表有肾炎。 三、诊断和鉴别诊断 急性肾小球肾炎=上呼吸道感染特别是扁导体+血尿+C3下降,8周内恢复诊断困难时用肾活检,临床指征为:少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;病程超过

7、2个月而无好转趋势者;急性肾炎综合征伴肾病综合征者。四、治疗原则 1.以休息对症为主:因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。2.治疗感染:可以用青霉素。3.透析治疗:最好的方法。急进性肾小球肾炎一概念急进性肾小球肾炎病理类型:新月体性肾炎二常见病因及RPGN分型:必考1分型抗肾小球基底膜GBM抗体型:IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积;型免疫复合物型:血中存在循环免疫复合物,IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁型无免疫复合物型:血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA阳性记忆歌诀:型抗膜线条样、型复合颗粒状、型安卡非免疫。三诊断与鉴别诊断 急进性肾小球肾炎急性肾小球肾

8、炎血尿、水肿、高血压+肾功能短期急剧恶化少尿、无尿、氮质血症1.诊断:肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体新月体占肾小囊面积50%以上才能确诊。2.鉴别:是否有少尿、无尿、氮质血症急性肾小球肾炎:没有少尿、无尿;急进性肾小球肾炎:有少尿、无尿。四治疗原则 :可以短期用激素。RPGN进展快,如能早期诊断,及时予以强化免疫抑制治疗,可改善患者预后。1.血浆置换:型、型适用,是型首选的治疗方法。2.甲泼尼龙冲击疗法激素治疗:对、型效果较好;3. 细胞毒药物免疫抑制剂:常用药物为环磷酰胺,不能做为首选和单独用,只有在激素依耐和无效时才用。慢性肾小球肾炎一临床表现 主要表现为血尿、蛋白尿,可伴有水肿

9、、高血压、肾功能不全,急性肾炎病情迁延1年以上,肾功能逐步恶化,进入尿毒症。 二诊断和鉴别诊断:记忆:慢性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病情迁延1年以上三治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐:慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极控制血压:尿蛋白小于1gd 血压控制目标为13080mmHg以下 尿蛋白大于1gd,应小于12575mmHg。记忆:大女人爱我25亲我75,小女人是三130八803.药物:首选具有保护肾脏的药物ACEI但高血钾,血肌酐大于350的不用肾病综合征以血尿起病的是肾炎 肾炎临场表现:血尿;肾病的临床表现:蛋白尿;做

10、题诀窍:血尿、蛋白尿、高血压:以血尿起病的是肾炎;蛋白尿、血尿、高血压:以蛋白尿起病的是肾病。一诊断标准:前两条必备,特别是第一条!1.大量蛋白尿尿蛋白定量超过3.5gd;做题时,只要尿蛋白超过3.5g就是肾病;尿蛋白少于3.5g就是肾炎。2.血浆白蛋白低于30gL3.水肿。 4.高脂血症。 肾病综合征分型:二继发性肾病综合征的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点:1过敏性紫癜肾炎:好发于青少年。2系统性红斑狼疮肾炎:好发于青壮年女性。3乙肝病毒相关肾炎:可发生在任何年龄。2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点 1糖尿病肾病:是继发性肾病综合征最常见的类型,临表:水肿和蛋白尿

11、。见于病程10年以上的糖尿病的中老年。2肾淀粉样变:肾活检有肾内淀粉样物质沉积,临表:持续性蛋白尿。3骨髓瘤性肾病浆细胞恶性增生;临表:骨痛、扁骨X线片可见溶骨表现;血清单株球蛋白增高,蛋白电泳有M带,尿本周蛋白阳性。三治疗:首选:糖皮质激素 通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润,改善肾小球基底膜的通透性,抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿,减少、消除尿蛋白的目的。1开始用量要足:常用药物是泼尼松,1mg/kgd,常用量为每日4060mg清晨顿服。2足量用药时间要够长:一般为68周短期治疗有效者,亦应坚持此期限,必要时可延长到12周。 短期治疗无效也要坚持到这个时

12、间!3治疗有效者要缓慢减药:总疗程一般不少于1年,有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果: 1激素敏感用药后病情缓解。 2激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。 3激素无效。四免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素无效的五并发症的防治1.感染:最常见的并发症2.血栓和栓塞并发症:肾静脉当血浆白蛋白20g/L时提示高凝状态,需抗凝治疗3.急性肾衰;4.脂肪代谢紊乱致心血管并发症。IgA肾病一、概念及诊断依据 以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。二、临床表现 1.

13、年轻人常见,80%分布在1635岁。 2.发病前有上呼吸道、肠道感染,感染后数小时至1周内出现血尿。 3.血尿突出,近100%有镜下血尿,40%患者有肉眼血尿,血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。 4.约40%患者可有一过性血IgA增高。 记忆:一种肾病只有血尿,没有水肿、蛋白尿和高血压,就是IgA肾病。第四节:泌尿、男性生殖器感染尿路感染分为:上尿路感染肾盂肾炎:全身症状和白细胞管型为主要表现;下尿路感染膀胱炎:膀胱刺激征为主要表现。一、急性肾盂肾炎一病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是:大肠杆菌革兰氏阴性杆菌发病机制:女性多见1上行感染:最常见,由于机体抵抗力下降,尿道黏膜损伤或刺

14、激,细菌毒力强等原因。2血行感染 由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头,肾盂等3直接感染 4淋巴道感染二病理解剖1肾小管上皮细胞不同程度的肿胀,坏死,脱落,肾间质水肿。2肾小球没有形态学改变肾小球没有病变三诊断与鉴别诊断急性肾盂肾炎=发热+腰部疼痛/肾区叩击痛+膀胱刺激征+白细胞管型真性菌尿的意义:清洁中段尿细菌定量培养:杆菌105/ml称为真性菌尿104/ml105/ml为可疑阳性,需复查104/ml可能为污染球菌如链球菌:细菌量在100010000/ml即有诊断意义杆菌:细菌量在100000/ml即有诊断意义记忆歌诀:打高尔夫的比踢足球的工资高10倍上下尿路感染的鉴别:上尿路感染肾盂肾炎 下尿路感染膀胱炎一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛 膀胱刺激征白细胞管型或抗体包裹细菌阳性 阴性膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性3天短程抗菌治疗有效者,但又复

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