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1、医疗质量与安全管理管理实施方案为加强科学管理，提高医疗服务质量，贯彻科学发展观，落实卫生部“以病人 为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理念工作精神，结合我院质量管理 中暴露的薄弱环节，经医院医疗质量管理委员会研究，报院长办公会同意，公布 本年度医疗质量与安全管理管理方案。一、目的通过不断完善改进医疗质量管理流程，建立健全医疗保证体系，杜绝医疗事 故的发生，维护患者权益、保障患者安全。二、目标：逐步推行全面医疗质量和安全管理，建立起相互补充、相互促进的质量保证 体系；进一步落实院科两级质量管理组织的有效运行；建立起职责明确、分工清 晰的管理部门间协调配合机制；切实发挥各级各类专业质量管理
2、委员会专业优势， 使医院的医疗质量管理工作达到规范化、标准化要求，提高工作质量及效率。三、健全质量管理及考核组织（成员名单及工作制度另行公布）：1、建立健全院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，院长任主任，由医务科、护理部及主要临床、 医技、药剂科室主任及专家组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂 质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操 作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修 改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制 定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技科室设立质
3、控小组。由科主任、护士长、及负责质控医、护、 技、药师等人组成，对本科室的医疗质量全面管理。制定本科室医疗质量改进方 案，贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章；结合 科室现状，落实各质量管理委员会、各质量管理部门的医疗质量与安全管理的要 求；定期召开科室质量工作会议，研究分析本科室医疗质量问题，逐一检查登记。2、健全三级质量监督考核体系医务科、护理部主任分别总管医疗组、护理组的日常监督考核工作，其他职 能部门根据分工负责各自专项内容的质量管理工作。各科室成立医疗质控小组， 对本科室的医、护质量随时指导、考核。逐步形成医疗质量管理委员会、医院职 能部门、科室医疗质量控制小
4、组三级质量监督、考核体系。3、建全运行伦理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、 输血管理委员会和护理质量管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1、根据新情况、新要求及时调整丰富以“十三项核心制度”为主要内容规章制度。严格执行各项法律法规，严格执行的各项规章制度，严格履行各级各类人员岗位 职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、继续重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者 抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、 病历书写基本规范与管理制度、交接班制度
5、、医疗技术准入管理制度、临床用血 审核制度。3、医技科室完善标本签收、查对、质量随访、报告审签及疑难典型病例（理）讨 论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离 制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法等法规规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规 范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规
6、程的人员进行诫勉教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规 程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员定期对各类医务人员进行“三基二“三严”强化培训，达到 人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和 质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、 设备的使用方法。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、 医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医
7、疗卫生法律、法规和规章 制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、院领导定期组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性 检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、医务科、护理部采取定期和不定期方式组织科室交叉检查、考核。（5）、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组制定切实可行的质量管理措施 及评价方法。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收 集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析
8、讨论，确定应改进的事项及重 点，制定改进措施，并每于月底前向医务、护理质控部门上交当月的质控工作总 结。（2）、职能部门定期组织临床医技等科室质控人员召开交流会，征求汇总各科室 在实际工作中遇到的质量改进方面的意见，主要疑难问题在征求医院质量管理委 员会意见后，在院周会上通报。（3）、医务科、护理部、院感办、医保办、信息中心等职能部门应将检查考核结 果、医疗质量指标等，及时分析，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室 质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）、医疗质量管理委员会定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。七、建立完善医疗质量管理奖惩制度。医疗质量的检查考核及年度考核的结果与 科室、个人的效益工资、职称晋升、劳动转聘等挂钩，与骨干选拔及职务聘用结 合，实行医疗质量单项否决。
