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编号：生育服务证办理承诺书办理事项口第一个子女生育登记口第二个子女生育登记女方男方姓名出生日期姓名出生日期身份证号身份证号民族户口性质民族户口性质户籍住址户籍住址婚姻史初婚口再婚婚姻史初婚口再婚生育（收养）史未生育过子女口子女死亡口解除收养关系一个子女：口男孩；口女孩；两个子女：口一男孩，口一女孩；两男孩；口两女孩；生育（收养）史未生育过子女口子女死亡口解除收养关系一个子女：口男孩；口女孩；两个子女：口一男孩，口一女孩；两男孩；口两女孩；婚姻登记日期现孕状况未孕口已孕周联系方式现居住地址双方声明以上信息是我夫妻真实情况，无不实之处。如因上述信息造成错误办理第一个子女生育登记或者办理第二个子女生育登记的，我夫妻愿承担由此引起的一切法律责任。备注：承诺人身份证住址与户口簿户籍住址不一致的，填写户口簿中的住址（填写X县（市、区）X乡镇、街道X村（居）名称）。双方签字：日期：
