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1、伤寒论水证阐微刘渡舟伤寒论水证阐微刘 渡 舟(北京中医学院,北京 100029 )提要:本讲是刘渡舟教授集伤寒、金匮之大旨,汇 治水证之专长, 综合归纳而成。 文章把水证分为水痫、 水眩、 水咳、水逆、水渴、水悸、水痞、水泻、水秘、水厥、水郁 发热等 11 种类型,深入浅出、匠心独具,对仲景水证的理 论与实践颇有发挥,对从事临床与仲景学说研究的中医药科 技工作者必有启发。主题词:伤寒论;饮(中医) ;水气病 水证是指脏腑功能失调、感受水湿邪气而致水液代谢失常所 形成的各种病证。张仲景在金匮要略痰饮咳嗽脉证并治 和水气病脉证并治 中对水证作了较集中的论述。 今据伤 寒论有关内容和金匮要略有关精神
2、,参以个人心得, 对水证分型与治疗加以综合, 概括阐述如下。 1 水痫 临 床多见小便不利,头目眩晕,继之则晕厥倒地,口吐白沫, 人事不省, 发为癫痫,移时方苏。其脉沉弦, 舌苔水滑。 证 候分析:小便不利, 头目眩晕, 为水蓄于下, 水寒上冒清阳, 清阳为水寒之邪所遏,所以头目眩晕,而发为癫痫也。此证 非风非痰,又非蓄血,辨证关键在于小便不利一证。 治 法:利小便以消阴,通阳气以化饮。 方药:五苓散(白 术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝) 。 方义:泽泻、猪苓、 茯苓利小便以消阴,桂枝通阳以下气,白术健脾以制水泛。 俾水利阳通,气化得行,则头目之阴霾自散,而癫痫则愈。 如果此证出现四肢不温,畏寒怕
3、冷,头眩心悸,或筋惕肉瞤 等阳虚水泛之证时, 则改用驱寒镇水, 扶阳抑阴的真武汤 (附 子、白术、茯苓、生姜、白芍) 。 2 水眩水眩一证, 金匾要 略说:“心下有支饮,其人苦冒眩”。“支饮”为四饮之一。它 好象水之有派,木之有枝,邻于心下,偏结不散,故名曰支 饮。若支饮之邪上犯头目,故出现冒眩的症状。冒,指头如 物冒,昏冒而神不清爽;眩,指目眩而见黑花撩扰。根据个 人临床观察, 这种眩冒的脉象往往或弦或沉, 或者沉弦共见。 这是因为弦脉主饮,沉脉主水,与水饮病机相吻合。至于它 的色诊, 或见黎黑 (单纯水饮) ,或呈青黯 (支饮内挟肝气) , 或色黄而灰(脾湿内困阳气) ,当参合病机,因人而
4、异。一 般认为水饮病舌色必淡,因有寒也,苔多水滑,津液凝也; 若水湿合邪,则出现白腻之苔,而且较厚。根据以上诊断, 治当利水消阴,通阳降浊为法,用苓桂术甘汤加泽泻即可奏 效,如果内挟痰浊, 则脉弦而滑, 于苓桂术甘汤中再加半夏、 橘红、生姜、竹茹为要。如果冒眩特甚,令人眼不能睁,身 不敢动,视其舌则是特别肥大,占满口腔而使人望之骇然, 乃是辨心下有支饮的明证,当用泽泻汤(泽泻、白术) 。为 了重点说明泽泻汤证之特点,兹举治验一则,以补金匿要 略记述之略。 1967 年在湖北潜江县, 治一朱姓患者, 男, 50 岁,因病退休。患病已两载, 百般治疗无效。 其所患之病, 为头目冒眩,终日昏昏沉沉,
5、如在云雾之中。且两眼难睁, 两手发颤,不能握笔写字,颇以为苦。切其脉弦软,视其舌 肥大异常,苔呈白滑,而根部略腻。方用泽泻 24g ,白术 12g , 水煎温服。或问,此证为何不用苓桂术甘汤温药以化饮?盖 泽泻汤乃单刀直入之法,务使饮去而阳气自达;若苓桂术甘 汤,则嫌其甘缓而恋湿,对舌体硕大,苔又白腻,则又实非 所宜,此故仲景之所不取。若服泽泻汤后,水湿之邪已减, 而苓桂术甘之法,犹未可全废,而亦意在言外矣。患者服药 后的情况,说来亦颇耐人寻味。服第一煎后,因未见任何反 应,乃语其家属曰:此方仅两味药,吾早已虑其无效,今果 然矣。孰料第二煎后,覆杯未久,顿觉周身与前胸后背漐漐 汗出,以手拭汗而
6、粘, 此时身体变爽, 如释重负, 头清目亮, 冒眩立减。又服两剂,继续出些小汗,其病从此而告愈。或 问:朱案服泽泻汤后,为何汗出,殊令费解。答日:此证为 水湿之邪郁遏阳气而不得伸,今用泽泻量大而力专,利水行 饮为捷。叶香岩说:“通阳不在温,而在利小便”,今小便一 利,使水湿邪气有路可出,而三焦阳气同时得通,故能表里 和畅,汗出而病解。泽泻汤证,原文过略,难以掌握辨证要 点,余通过三十年实践观察,指出此方脉、舌特征以推广泽 泻汤临床之用。 3 水咳临床多见咳嗽, 痰色稀白, 落地成水, 或亮如蛋清,触舌而凉,因痰多作咳,故伴有短气不欲饮等 证,其脉弦,舌苔白。证候分析:水寒之邪射肺,肺气失于宣降
7、,津液不化,变为寒痰冷饮,使肺气受阻,逆而为咳。 寒饮内伏,阳气不煦,故不欲饮。脉弦苔白,则知为“水咳” 无疑。治法:温肺气,散水寒。方药:小青龙汤(桂枝、麻 黄、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、白芍) 。小青龙 汤是治疗寒饮咳喘的名方,然而其性辛烈发散,用之不当则 有伐阴动阳之弊,余以为在使用本方时应掌握以下几个关键 环节: 辨气色小青龙证,为水寒射肺,心下内伏寒饮。寒饮为阴邪,必伤阳气,而使心胸之阳不温,则荣卫 涩而不利,不能上华于面,故患者面部呈现黨黑之色,我们 称之为“水色”或两目周围呈现黑圈,互相对称,我们称为“水 环”;或者在患者的头额、鼻柱、两颊、额下的皮里肉外显现 黑斑(如同
8、妇女妊娠蝶斑),我们则称之谓“水斑”。辨脉小青龙证为寒饮之邪,故其脉为弦,弦主饮病;抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱在之征;如果寒饮内伏,浸循日 久,其脉则沉,沉主水病。然须注意的,凡尺脉迟,或尺脉 微,抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,荣气不足,血少故 也。这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。辨舌 小青龙证为水饮凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多见水滑。舌质 一般变化不大,惟阳气受伤以后,呈现舌质淡嫩,此时用小 青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。辨痰涎小青龙汤治肺寒金冷,津凝气阻之证,所以,咳嗽必然多痰, 咯痰较爽。因系寒性水饮,故其痰清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。 然亦有咳出之痰, 明亮晶
9、彻, 形同鸡蛋清状, 痰冷如凉粉,触舌觉凉为辨。辨兼证 小青龙证为水饮之 证,除咳喘外,由于水邪变动不居,而有许多兼证出现。如 水寒上犯,阳气受阻,则兼“噎”;水寒中阻,胃气不和,则 兼呕 ;水寒滞下,膀胱气化不利,则兼“少腹满而小便不利”, 若外寒不解,太阳气郁,则兼“发热”、头痛等证。 现举病案 两例,以说明小青龙汤的疗效及过服后产生的弊端。有一张 姓工人,年 40 许,咳喘 10 年余,因服数百帖中药无效,后 常服西药“百喘朋”维持。诊其脉弦,视其舌水,望其面黧, 辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂,咳 喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜、五味子又服数剂,而 使咳喘基本得到控
10、制。第二例是治一寒饮作喘患者,余予小 青龙汤两剂,咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小 青龙汤,感觉头晕眩瞑,未几而发鼻衄,血流不止,乃到某 医院急诊。诊治后鼻衄虽停,因失血过多,而体疲无力,心 悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小 青龙汤导致伤阴动血的缘故。 伤寒论对于大青龙汤的禁 忌证,有所论述,如第 38 条的“若脉微弱,汗出恶风者,不 可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”。然对小青龙汤 的禁忌, 不象大青龙说的那样具体, 余常引以为憾。 后读金 匮要略痰饮咳嗽病篇,始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌, 以及误服本汤所发生的各种变证,已指出相应的治疗方法,大有“观脉证
11、,知犯何逆,随证治之”的意义,使人为之一快。现引其文如下:“咳逆倚息,不得卧,小青龙主之。”“青龙汤 下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上 冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难, 时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤”,治其气冲;“冲气即低, 而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛, 以治其咳满”个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌 证。尤在径对此条也作了很好的说明,他说:“青龙汤已,设 其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散 之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也。冲 脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙,多唾口燥,气冲胸咽,面 热如醉
12、,皆冲气上逆之候也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥 气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气 不归,而仍上逆也。”这就不难看出,尤氏认为下虚之人误用 了小青龙汤,才出现了拔肾根、动冲气的种种后果,其说是 符合仲景之精神的,可见小青龙汤对虚人是禁忌之列。因为 本方麻桂并用,又配细辛则发散之力为强,所以,对年老体 弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用,而导致变生叵测。 曾观临证指南叶香岩有两张治喘的方子,一张是用麻黄 而不用细辛,另一张是用细辛而不用麻黄,叶氏把麻黄、细 辛分而用之的理由,也许为了避免发散太过的缘故吧。为此 余在临床使用小青龙汤只在喘急必需之时一用,一旦病情缓 解,即改用苓桂
13、剂类,温化寒饮,则疗效理想亦无流弊。苓 桂剂,指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这些方子是 符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景 治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子,在某种程度上讲能治疗 小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患,也是不可偏废之法。 因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪,而五味子入肺, 又可收敛上逆之肺气,一收一散,则正邪兼顾,故治寒饮内 伏之证十分得利。况又茯苓利水消饮,桂枝下气通阳,白术 运化水湿,甘草顾护正气,故为小青龙汤之姊妹方,有相得 益彰之效。因此,在使用小青龙汤冲锋陷阵以后,使用此方 剿抚相兼,方能有始有终,使治疗井然不紊。 4 水逆临床常 见小便不利,口中
14、烦渴,喜饮水,水入则吐,吐后又渴,证 名“水逆”。其脉弦,舌质淡,苔水滑。证候分析:此证为水 蓄下焦,膀胱气化不利,故小便短少,口中烦渴而欲饮。然 饮入之水,旋又停蓄于下,仍不能化为津液,以致水蓄于下 而反上干胃腑,使胃失和降,故所饮之水,必拒而不受,因 此,水入则吐,称为“水逆”。此证饮水而渴不解,虽呕吐而 水饮不除, 洵为水证中之重者。 治法:通阳化津, 降逆止呕。 方药:五苓散(见上) 。 5 水渴临床常见患者烦渴能饮,饮 后又渴,证象“消渴”,惟小便不利,舌淡或胖,苔则水滑而 不相同。证候分析:水蓄膀胱,津液不化,故小便不利,而 口渴饮水。 此证非热非燥, 实因水聚津凝, 所以称为“水
15、渴” 观其脉舌反映,则辨为水蓄而无复可疑。方用五苓散,通阳 化津以止渴。 6 水悸“水悸”有上、中、下之分:上焦悸:患 者心下逆满, 气上冲胸, 因而心悸不安, 脉弦,或动而中止, 舌质淡,苔水滑。证候分析:水气凌心,自下而上,始于胃 而凌于心,心阳受窘,怯而作悸。其脉弦主水饮;或动而中 止为结、为代,乃是心悸导致心律失常。治法:温补心阳, 利水降冲。方药:苓桂术甘汤。中焦悸:心下、当胃上脘之 处,悸动不安,以手推按,则水声漉漉,叫“振水音”,有诊 断意义。或并见心下痞满等证,脉弦而苔白。治法:通阳利 水,健胃散饮。方药:茯苓甘草汤(茯苓、桂枝、生姜、炙 甘草)。下焦悸:小便不利,脐下作悸,或
16、者气从脐下上奔 于胸,使人憋闷,呼吸困难, 精神紧张,而生恐怖欲死之想, 脉弦而舌苔水滑。证候分析:水蓄下焦,则小便不利,水在 下与气相搏,则脐下作悸;若水气上冲,则水气冲胸,阴来 搏阳,故心神恐怖,呼吸困难,而憋闷难堪。治法:利水降 冲。方药:苓桂枣甘汤(茯苓、桂枝、炙甘草、大枣) 。 7 水痞临床常见患者小便不利,口燥而渴,心下痞满,脉弦而 苔水滑。证候分析:心下痞病机,多为脾胃气机升降失调所 致。本证心下痞,而小便不利,兼见口中燥渴,舌苔水滑等 特点,故可诊断为“水痞”而非其它。治法:通阳利水,行气 消痞。方药:五苓散加生姜、枳实。按:仲景原方为五苓散 而无它药。 余在临床加枳实、 生姜甚效, 录之以供参考 水泻临床常见大便泻下如水,而小便反短少不利,肠鸣而腹 不痛,口渴时欲饮水, 饮后则泻, 泻而复饮, 为本证之特点, 其舌苔水滑,而脉弦细。证候分析:此证水湿内盛,脾不运 输,以致清浊失判,而水走大肠,水谷不别,津液不化,清 阳不升,故口渴欲饮,饮而又泻。治法:健脾渗湿,利水分