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1、伤寒论水证阐微刘渡舟伤寒论水证阐微刘 渡 舟（北京中医学院，北京 100029 ）提要：本讲是刘渡舟教授集伤寒、金匮之大旨，汇 治水证之专长， 综合归纳而成。 文章把水证分为水痫、 水眩、 水咳、水逆、水渴、水悸、水痞、水泻、水秘、水厥、水郁 发热等 11 种类型，深入浅出、匠心独具，对仲景水证的理 论与实践颇有发挥，对从事临床与仲景学说研究的中医药科 技工作者必有启发。主题词：伤寒论；饮（中医） ；水气病 水证是指脏腑功能失调、感受水湿邪气而致水液代谢失常所 形成的各种病证。张仲景在金匮要略痰饮咳嗽脉证并治 和水气病脉证并治 中对水证作了较集中的论述。 今据伤 寒论有关内容和金匮要略有关精神
2、，参以个人心得， 对水证分型与治疗加以综合， 概括阐述如下。 1 水痫 临 床多见小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白沫， 人事不省， 发为癫痫，移时方苏。其脉沉弦， 舌苔水滑。 证 候分析：小便不利， 头目眩晕， 为水蓄于下， 水寒上冒清阳， 清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证 非风非痰，又非蓄血，辨证关键在于小便不利一证。 治 法：利小便以消阴，通阳气以化饮。 方药：五苓散（白 术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝） 。 方义：泽泻、猪苓、 茯苓利小便以消阴，桂枝通阳以下气，白术健脾以制水泛。 俾水利阳通，气化得行，则头目之阴霾自散，而癫痫则愈。 如果此证出现四肢不温，畏寒怕
3、冷，头眩心悸，或筋惕肉瞤 等阳虚水泛之证时， 则改用驱寒镇水， 扶阳抑阴的真武汤 （附 子、白术、茯苓、生姜、白芍） 。 2 水眩水眩一证， 金匾要 略说：“心下有支饮，其人苦冒眩”。“支饮”为四饮之一。它 好象水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名曰支 饮。若支饮之邪上犯头目，故出现冒眩的症状。冒，指头如 物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花撩扰。根据个 人临床观察， 这种眩冒的脉象往往或弦或沉， 或者沉弦共见。 这是因为弦脉主饮，沉脉主水，与水饮病机相吻合。至于它 的色诊， 或见黎黑 （单纯水饮） ，或呈青黯 （支饮内挟肝气） ， 或色黄而灰（脾湿内困阳气） ，当参合病机，因人而
4、异。一 般认为水饮病舌色必淡，因有寒也，苔多水滑，津液凝也； 若水湿合邪，则出现白腻之苔，而且较厚。根据以上诊断， 治当利水消阴，通阳降浊为法，用苓桂术甘汤加泽泻即可奏 效，如果内挟痰浊， 则脉弦而滑， 于苓桂术甘汤中再加半夏、 橘红、生姜、竹茹为要。如果冒眩特甚，令人眼不能睁，身 不敢动，视其舌则是特别肥大，占满口腔而使人望之骇然， 乃是辨心下有支饮的明证，当用泽泻汤（泽泻、白术） 。为 了重点说明泽泻汤证之特点，兹举治验一则，以补金匿要 略记述之略。 1967 年在湖北潜江县， 治一朱姓患者， 男， 50 岁，因病退休。患病已两载， 百般治疗无效。 其所患之病， 为头目冒眩，终日昏昏沉沉，
5、如在云雾之中。且两眼难睁， 两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦软，视其舌 肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。方用泽泻 24g ，白术 12g ， 水煎温服。或问，此证为何不用苓桂术甘汤温药以化饮？盖 泽泻汤乃单刀直入之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂术甘 汤，则嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，苔又白腻，则又实非 所宜，此故仲景之所不取。若服泽泻汤后，水湿之邪已减， 而苓桂术甘之法，犹未可全废，而亦意在言外矣。患者服药 后的情况，说来亦颇耐人寻味。服第一煎后，因未见任何反 应，乃语其家属曰：此方仅两味药，吾早已虑其无效，今果 然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背漐漐 汗出，以手拭汗而
6、粘， 此时身体变爽， 如释重负， 头清目亮， 冒眩立减。又服两剂，继续出些小汗，其病从此而告愈。或 问：朱案服泽泻汤后，为何汗出，殊令费解。答日：此证为 水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻量大而力专，利水行 饮为捷。叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一 利，使水湿邪气有路可出，而三焦阳气同时得通，故能表里 和畅，汗出而病解。泽泻汤证，原文过略，难以掌握辨证要 点，余通过三十年实践观察，指出此方脉、舌特征以推广泽 泻汤临床之用。 3 水咳临床多见咳嗽， 痰色稀白， 落地成水， 或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等 证，其脉弦，舌苔白。证候分析：水寒之邪射肺，肺气失于宣降
7、，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。 寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳” 无疑。治法：温肺气，散水寒。方药：小青龙汤（桂枝、麻 黄、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、白芍） 。小青龙 汤是治疗寒饮咳喘的名方，然而其性辛烈发散，用之不当则 有伐阴动阳之弊，余以为在使用本方时应掌握以下几个关键 环节： 辨气色小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫 涩而不利，不能上华于面，故患者面部呈现黨黑之色，我们 称之为“水色”或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水 环”；或者在患者的头额、鼻柱、两颊、额下的皮里肉外显现 黑斑（如同
8、妇女妊娠蝶斑），我们则称之谓“水斑”。辨脉小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日 久，其脉则沉，沉主水病。然须注意的，凡尺脉迟，或尺脉 微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故 也。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。辨舌 小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑。舌质 一般变化不大，惟阳气受伤以后，呈现舌质淡嫩，此时用小 青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。辨痰涎小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰， 咯痰较爽。因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。 然亦有咳出之痰， 明亮晶
9、彻， 形同鸡蛋清状， 痰冷如凉粉，触舌觉凉为辨。辨兼证 小青龙证为水饮之 证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现。如 水寒上犯，阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则 兼呕 ;水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”， 若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”、头痛等证。 现举病案 两例，以说明小青龙汤的疗效及过服后产生的弊端。有一张 姓工人，年 40 许，咳喘 10 年余，因服数百帖中药无效，后 常服西药“百喘朋”维持。诊其脉弦，视其舌水，望其面黧， 辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳 喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜、五味子又服数剂，而 使咳喘基本得到控
10、制。第二例是治一寒饮作喘患者，余予小 青龙汤两剂，咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小 青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某 医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心 悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小 青龙汤导致伤阴动血的缘故。 伤寒论对于大青龙汤的禁 忌证，有所论述，如第 38 条的“若脉微弱，汗出恶风者，不 可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。然对小青龙汤 的禁忌， 不象大青龙说的那样具体， 余常引以为憾。 后读金 匮要略痰饮咳嗽病篇，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌， 以及误服本汤所发生的各种变证，已指出相应的治疗方法，大有“观脉证
11、，知犯何逆，随证治之”的意义，使人为之一快。现引其文如下：“咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。”“青龙汤 下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上 冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难， 时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤”，治其气冲；“冲气即低， 而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛， 以治其咳满”个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌 证。尤在径对此条也作了很好的说明，他说：“青龙汤已，设 其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散 之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲 脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面 热如醉
12、，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥 气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气 不归，而仍上逆也。”这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用 了小青龙汤，才出现了拔肾根、动冲气的种种后果，其说是 符合仲景之精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之列。因为 本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体 弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而导致变生叵测。 曾观临证指南叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄 而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄，叶氏把麻黄、细 辛分而用之的理由，也许为了避免发散太过的缘故吧。为此 余在临床使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓 解，即改用苓桂
13、剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊。苓 桂剂，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这些方子是 符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景 治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗 小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是不可偏废之法。 因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺， 又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾，故治寒饮内 伏之证十分得利。况又茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术 运化水湿，甘草顾护正气，故为小青龙汤之姊妹方，有相得 益彰之效。因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，使用此方 剿抚相兼，方能有始有终，使治疗井然不紊。 4 水逆临床常 见小便不利，口中
14、烦渴，喜饮水，水入则吐，吐后又渴，证 名“水逆”。其脉弦，舌质淡，苔水滑。证候分析：此证为水 蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短少，口中烦渴而欲饮。然 饮入之水，旋又停蓄于下，仍不能化为津液，以致水蓄于下 而反上干胃腑，使胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，因 此，水入则吐，称为“水逆”。此证饮水而渴不解，虽呕吐而 水饮不除， 洵为水证中之重者。 治法：通阳化津， 降逆止呕。 方药：五苓散（见上） 。 5 水渴临床常见患者烦渴能饮，饮 后又渴，证象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔则水滑而 不相同。证候分析：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而 口渴饮水。 此证非热非燥， 实因水聚津凝， 所以称为“水
15、渴” 观其脉舌反映，则辨为水蓄而无复可疑。方用五苓散，通阳 化津以止渴。 6 水悸“水悸”有上、中、下之分：上焦悸：患 者心下逆满， 气上冲胸， 因而心悸不安， 脉弦，或动而中止， 舌质淡，苔水滑。证候分析：水气凌心，自下而上，始于胃 而凌于心，心阳受窘，怯而作悸。其脉弦主水饮；或动而中 止为结、为代，乃是心悸导致心律失常。治法：温补心阳， 利水降冲。方药：苓桂术甘汤。中焦悸：心下、当胃上脘之 处，悸动不安，以手推按，则水声漉漉，叫“振水音”，有诊 断意义。或并见心下痞满等证，脉弦而苔白。治法：通阳利 水，健胃散饮。方药：茯苓甘草汤（茯苓、桂枝、生姜、炙 甘草）。下焦悸：小便不利，脐下作悸，或
16、者气从脐下上奔 于胸，使人憋闷，呼吸困难， 精神紧张，而生恐怖欲死之想， 脉弦而舌苔水滑。证候分析：水蓄下焦，则小便不利，水在 下与气相搏，则脐下作悸；若水气上冲，则水气冲胸，阴来 搏阳，故心神恐怖，呼吸困难，而憋闷难堪。治法：利水降 冲。方药：苓桂枣甘汤（茯苓、桂枝、炙甘草、大枣） 。 7 水痞临床常见患者小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉弦而 苔水滑。证候分析：心下痞病机，多为脾胃气机升降失调所 致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等 特点，故可诊断为“水痞”而非其它。治法：通阳利水，行气 消痞。方药：五苓散加生姜、枳实。按：仲景原方为五苓散 而无它药。 余在临床加枳实、 生姜甚效， 录之以供参考 水泻临床常见大便泻下如水，而小便反短少不利，肠鸣而腹 不痛，口渴时欲饮水， 饮后则泻， 泻而复饮， 为本证之特点， 其舌苔水滑，而脉弦细。证候分析：此证水湿内盛，脾不运 输，以致清浊失判，而水走大肠，水谷不别，津液不化，清 阳不升，故口渴欲饮，饮而又泻。治法：健脾渗湿，利水分
