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1、病程记录 患者李公兰，女，45岁，以“反复头晕9月，再发一周”为主诉入院。 患者9月来反复出现头晕，发作与体位无明显相关，发作时伴视物旋转、视物模糊、无黑懵 晕厥，曾在本病区住院治疗，查颈椎MRI+MRA:颈椎退变，C3/4椎间盘轻度膨隆；左侧椎动脉较 右侧稍变细，扭曲。症状好转即出院。一周前头晕再发，伴恶心欲吐，今来我院神经内科门诊 就诊，为进一步诊治而收住入院。病程中无畏寒发热，无耳鸣、耳塞感，无偏瘫、偏盲、偏身 感觉障碍，无饮水呛咳，无吞咽困难，无大汗淋漓，无腹胀腹痛，纳可，夜间睡眠较差，二便 通畅。既往有胃炎、十二指肠球炎病史30余年，今年曾查胃镜: 1.十二指肠球炎， 2.浅表性 胃
2、炎，HP阳性。体格检查T： 36.7C P： 80次/分R： 18次/分Bp： 130/80mmHg神志清楚，精神 尚可，发育正常，营养中等，形体中等，自动体位，步入病房，检体合作；全身皮肤粘膜无黄 染、水肿及出血点；全身浅表淋巴结不肿大。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反射存在。鼻腔、外耳道无脓血性分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血， 双侧扁桃体不肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，两肺呼吸音 清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊 不扩大，心率80次/分，律齐，未闻及异常心音及病理性杂音
3、。腹平软，肝脾肋下未触及，无压 痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛阴性。四 肢关节无畸形，双下肢未及凹陷性压迹，肛门及外生殖器未检。神经系统：脑膜刺激征阴性， 颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查： 暂未进行。中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、老年女性； 2、反复头晕9月，再发一周3、症见：症见反复出现头晕头痛，发作时伴视物旋 转、视物模糊、恶心欲吐，腰膝酸软，纳可，夜寐不佳，二便调， 4、舌质淡红，苔薄黄腻，脉 小弦。病当属祖国医学眩晕-肾精不足之疾，病起或因先天禀赋不足或久劳体虚，肾精不足， 气血不和，营血不
4、能上荣头目，头窍失养所致。病位在肾，脾，病性属虚。本病当与中风、厥 证相鉴别，中风多以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以喎 僻不遂为特征。厥证为突然发生的意识丧失，跌倒，旋即苏醒，醒后如常。本患者均不符合。 西医诊断依据及鉴别诊断：1）老年女性；2）反复头晕9月，再发一周3、症见：症见反复出现头晕头痛，发作时伴视物旋转、视物模糊、 恶心欲吐，腰膝酸软，纳可，夜寐不佳，二便调，3）查体：神志清楚，精神欠振，神经系统未检及异常。4）鉴别诊断：1）梅尼埃病：多发于中年人，发作性剧烈眩晕，伴耳鸣、耳聋；听力检查下降，重振试验有典 型改变。2）良性阵发性位置性眩晕：某一头位诱
5、发的短暂突发性眩晕与眼震，一般无听力障碍和耳鸣， 无中枢神经系统症状。3）前庭神经炎：多发于儿童、青少年，发病前多有上感史。突发眩晕，伴恶心、呕吐、枕部疼 痛、乏力。4）前庭中枢性眩晕：持续性眩晕，时间长，眼震粗大，方向多变。多见于脑干、小脑、多发性 硬化、后颅窝肿瘤等。入院诊断：中医诊断：眩晕肾精不足西医诊断： 1.脑供血不足2. 颈椎病诊疗计划：1、神经内科护理常规，11级护理，低脂饮食，测血压qd。2、健康宣教，告知患者及家属本病诱因、常见临床表现、处理原则、注意事项以及大概费 用等。3、完善相关检查，包括：(1)血尿粪常规；(2)患者今年3月曾在本病区住院，肝肾功能， 腹部B超，全胸片、血糖、凝血指标、心电图等均正常，此次入院拒查上述检查。4、予前列地尔扩张血管，血栓通活血通络，改善脑循环，乙酰谷酰胺、维生素等营养神经， 诺迪康胶囊活血化瘀，阿普唑仑改善睡眠，患者近期在门诊诊为右眼角膜炎，建议洛美沙星滴 眼液、红霉素眼药膏点眼，予加用，铝碳酸镁片，雷贝拉唑肠溶片克拉霉素等对症治疗。
