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1、低钾血症临床表现III缺钾的严重程度与细胞内外钾浓度之差密切相关，又取决于低血钾发生的 速度、持续时间及病因。长期应用利尿药所致的低钾多系逐渐形成，故临床表 现不严重。短时间内发生的低钾可致猝死。血pH值及其他血电解质浓度也与 症状轻重有关。严重低血钾伴酸中毒时，由于细胞内的钾移至细胞外，低血钾 症状可减轻，如糠尿病酸中毒。但随着酸中毒的纠正缺钾症状可迅速加重。1. 神经肌肉系统：当血钾低至2.5mmol/L时，神经肌肉症状即明显。肌无 力常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻 痹。中枢神经系统症状有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。2. 消化系统：肠蠕动减弱。轻
2、度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低 血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻。医学教|育网搜集整理3. 心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前 收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。因心肌收缩力 减弱，血管紧张度降低，出现心音低钝、心脏扩大、心功能不全、低血压等。心 电图改变为T波低平然后倒置，U波出现或与T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U) 延长及房室传导阻滞。4. 肾脏：因肾小球滤过率和肾血流量降低，肾浓缩功能下降而出现持久性低 比重尿，甚至肾性尿崩症，这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反 应降低有关。5. 代谢性碱中毒：因血钾
3、降低，细胞内的钾离子转移至细胞外，而细胞外液 的氢离子进入细胞内，使细胞外氢离子浓度下降而致碱中毒。因细胞内钾降低， 肾小管分泌钾离子减少，Na+-K+交换减少而Na+-H+交换增多，尿排氢离子增 加而加重碱中毒。因尿中氢离子增加，尿呈酸性。III高钾血症的临床表现取决于原发疾并血钾升高程度、速度等，病人一般无特异症状，主要是钾对心肌 和骨骼肌的毒性作用。(1)、抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于 舒张状态。低Na、低Ca2、高Mg2可加剧高血钾对心肌的危害。高血钾心 电图的特征性改变是：早期T波高而尖、Q-T间期延长，随后出现QRS波群增 宽，PR间期延长。(2
4、)、神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢 体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四 肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。(3)高血钾时，可致代谢性酸中毒。等渗性脱水的病因及临床表现【病因学】外科病人最易发生这种缺水；水和钠成比例地丧失，因而血清钠在正常范围， 细胞外液渗透压也维持正常。它造成细胞外液量（包括循环血量的）的迅速减少； 由于丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向 细胞外液间隙转移，以代偿细胞外液的减少，故细胞内液量并不发生变化。但这 种液体丧失持续时间较久后，细胞内液将逐渐外移，随同细胞外液一起丧
5、失，以 致引起细胞缺水。常见的病因有：a.消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠痿等；b.体液体内 转移，丧失在感染区或软组织内；如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等，其丧失的体液 与细胞外液成分基本相似 【临床表现】病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松 弛等表现。如短期内丧失过多，体液丧失达体重的5%以上时，也就是丧失细胞 外液的25%时；病人出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不 足的症状。体液继续丧失达体重的6%7%；相当丧失细胞外液的30%35% 时；休克已表现非常严重。常伴有代谢性酸中毒。如病人丧失的体液主要为胃液， 因有CL-的大量丧失；则可伴有代谢性碱中
6、毒，出现碱中毒的一些临床表现。低渗性缺水的概述低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但缺水少于失钠， 故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。机体减少抗利尿激素的分泌，使 水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞 外液量反更减少，组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但使组织间 液的减少更超过血浆的减少。面临循环血量的明显减少，机体将不再顾及到渗透 压而尽量保持血容量。肾素一醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，CI-和水的再 吸收增加。故尿中氯化钠含量明显降低。血容量下降又会刺激垂体后叶，使抗利 尿激素分泌增多，水再吸收增加，导致少尿。如血容量继续
7、减少，上述代偿功能 不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性 休克。病因主要有：胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或 慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失；大创面慢性渗液；肾排出水和 钠过多，例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时，未注意补给适量的钠盐， 以致体内缺钠相对地多于缺水。临床表现随缺钠程度而不同。常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏 细速、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致 体内代谢产物潴留，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。诊断根据病人有上述特点的体液丧失病史和临床表现，可初步作
8、出低渗性缺 水的诊断。进一步可作：尿Na +、CI-测定，常有明显减少。轻度缺钠时， 血清钠虽可能尚无明显变化，但尿内氯化钠的含量常已减少。血清钠测定，根 据医学教|育网搜集整理测定结果，可判定缺钠的程度；血清钠低于 135mmol/L，表明有低钠血症。红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血 非蛋白氮化钠和尿素均有增高，而尿比重常在1.010以下。治疗积极处理致病原因。针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情况， 采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量。1. 轻度和中度缺钠根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量。例如，体重 60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L
9、，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g， 共缺钠盐30g. 一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共 19.5g，可通过静脉滴注5%葡萄糖盐水约2000ml来完成。此外，还应给日需 要液体量2000ml，并根据缺水程度，再适当增加一些补液量。其余一半的钠， 可在第二日补给。2. 重度缺钠对出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌 流。品体液如乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水和胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋糖 酐和血浆蛋白溶液等都可应用。但品体液的用量一般要比胶体液用量大23倍。 接下去静脉滴注高渗盐水（一般5%氯化钠溶液）200300ml，尽速纠正血钠 过低，以进一步恢复
10、细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞内移。以后根据病 情再决医学教|育网搜集整理定是否需继续输给高渗盐水或改用等渗盐水。3. 缺钠伴有酸中毒在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中 毒常可同时得到纠正，一般不需一开始就用碱性药物治疗。如经血气分析测定， 酸中毒仍未完全纠正时，可静脉滴注1.25%碳酸氢钠溶液100200ml或平衡 盐溶液200ml，以后视情况再决定是否继续补给。在尿量达到40ml/h后，应 补充钾盐。高渗性缺水又称原发性缺水。缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状 态。（一）病因 摄入水不足，如食管癌吞咽困难，病危病人给水不足等； 水分丧失过多，如高热大汗
11、、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。（二）临床表现1. 轻度缺水 除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2%4%。2. 中度缺水 极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、 眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4 %6%。3. 重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。缺水量 超过体重的6%。（三）诊断依据病史及表现；尿比重增高；血清钠在150mmol/L以上；红 细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。（四）治疗尽早去除病因； 补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5%葡 萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液； 因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补 水的同时应适当地补充钠盐；
12、尿量达40ml / h后应补充钾盐； 经补液 后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。水中毒的临床表现水中毒又称稀释性低血钠。水中毒较少发生，系指机体的摄入水总量超过了 排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因有：各种原因所指的抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿能力 下降；机体摄入水分过多或者接受过多的静脉输液。此时，细胞外液明显增加， 血清钠浓度降低，渗透压亦下降。临床表现可分为两类：1. 急性水中毒发病急。脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅内压增高，引起各种 神经、精神症状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、 谵妄，甚至昏迷。有时可发生脑疝。2
13、. 慢性水中毒可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原发疾病的症 状所掩盖。病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。一般 无凹陷性水肿。实验室检查可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降 低；血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。 表示细胞内、外液均有增加。静脉补液原则一、补液补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。 注：休克时先晶后胶。补液量=1/2累计损失量 当天额外损失量 每天正常需要量。粗略计算补液量=尿量+500ml。若发热病人+300ml xn1, 补钾：补钾原则：补钾以口服补较安全。补
14、钾的速度不宜快。一般20 mmol/h。浓度一般1000ml液体中不超过3g。见尿补钾。尿量在30ml/h。 细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。 低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g钾。轻度缺钾3.03.5mmol/L时,全天补钾量为68g。中度缺钾2.53.0mmol/l时,全天补钾量为812g。重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量为1218g。2, 补钠：血清钠130 mmol/L时，补液。先按总量的1/31/2补充。 公式：应补 Na +(mmol) =142-病人血 Na + (mmol/L)x体重(kg)x0.6女性
15、为 0.5应补生理盐水=142-病人血Na + (mmol/L) x体重(kg)x3.5女性为3.3 氯化钠= 142-病人血 Na + (mmol/L) x体重(kg) x0.035女性为 0.03 或=体重(kg)x 142病人血 Na + (mmol/L)x0.6女性为 0.5：17血清钠150mmol/L时，补液。1,失水过多性高钠血症 除病因治疗外，主要 是纠正失水，失水量可按下列公式计算：男性：缺水量= 0.6 x体重x 1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠 浓度)。女性：缺水量= 0.5x体重x 1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测 得的血钠浓度)。此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量 是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每天约 1500ml左右)和继续丢失的液体在内。如果不知道病人原来的体重，则可按下 列公式计算所需补充的水量：男性：所需补充水量=4x现有体重x欲降低的钠量(mmol/L)。女性：所需补充水量=3x现有体重x欲降低的钠量(mmol/L)。3, 输液速度判定每小时输入量(ml)=每分钟滴数x4每分钟滴数(gtt/min)=输入液体ml 数！输液总时间(h)x4输液所需时间(h)=输入液体总ml数：(每分钟滴数X4）4. 静脉输液滴进数计算法
