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1、主 诉: 左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余。 现病史: 该患者自诉于4小时前干活时不慎被电锯伤，伤及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该院医师给予简单包扎处理，拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。该院建议手术治疗，后患者来我院就诊，我门诊医师以左手拇指末节离断伤收入院，患者自受伤以来一般状况可，精神状态欠佳，大、小便正常。 既往史: 既往体健，否认传染病接触史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。无外伤及手术史。无输血史，预防接种史不详。 个人史： 出生居住原籍 ，无疫区居住史 ，有吸烟及饮酒史。 家族史: 无特殊记载 体 格 检
2、查 T 36.5 P 86 次/分 R 18 次/分 BP 150/ 90mmHg 发育正常,营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心
3、尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 86次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。桡动脉搏动86次/分，律齐，无毛细血管搏动征，无枪击音。腹部平软,无蠕动波，无静脉怒张，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音,肠鸣音4次/分。生理反射正常存在，病理反射未引出。 肛 门：未见异常 直肠指检：未见异常 前列腺：未见异常 外生殖器：未见异常 脊柱及四肢：脊柱正常生理弯曲存在，无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减。 神经反射：膝腱反射存在 跟腱反射存在 腹
4、部反射存在 提睾反射存在 病理反射：BaBingskis征阴性 Oppenheis征阴性 Kernig征阴性 Brudzinskis征阴性 辅助检查：拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。 专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常。 诊断依据：1、左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余 。 2、专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常
5、。 3、辅助检查： 拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。 初步诊断:左手拇指末节离断伤 处理意见：1、完善相关辅助检查 2、请示上级医师 3、急诊手术 医师签名： 2014年04月23日 中间诊断：左手拇指末节离断伤 医师签名： 2014年04月23日 最后诊断：左手拇指末节离断伤 医师签名： 2014年04月23日 2014-04-23-14:30AM 首次病程记录 患者 李昌元，男，57岁，主因左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余入院 . 该患者自诉于4小时前干活时不慎被电锯伤，伤及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该院医师给予
6、简单包扎处理，拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。该院建议手术治疗，后患者来我院就诊，我门诊医师以左手拇指末节离断伤收入院，患者自受伤以来一般状况可，精神状态欠佳，大、小便正常。 既往体健，出生居住原籍，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。无外伤、手术史。无输血史，否认药物食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。 查体： T 36.5 P 86 次/分 R 18 次/分 BP 150/ 90mmHg 发育正常,营养中等，自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑
7、结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率86次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
8、脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingskis征阴性,Kernig征阴性。 专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常。 辅助检查:拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。 诊断依据：1、左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余。 2、专科情况 3、辅助检查 初步诊断:左手拇指末节离断伤。 鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。 处理意见：1、完善相关辅助检查 2、请示上级
9、医师 3、急诊手术 医师签名： 术前讨论 时间：2014-04-23-14:30AM 地点：二楼医办 参加人员：李冠世主任医师，赵永进主治医师，常海龙助理医师 主持人：赵永进主治医师 内容：赵永进主治医师汇报病历： 患者李昌元，男，57岁，主因左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余入院 .经检查诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。 李冠世主任医师：病史同前，目前诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。 小结：1、目前诊断为：左手拇指末节离断伤 2、治疗：拟定在臂丛麻醉下行再植术。 医师签名： 2014-04-23-14:30AM 李冠世主任医师查房 患者李昌元，男，57岁，主因左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余入院 .经检查诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。术前禁食水，告知患者及家属目前病情、手术经过、手术风险并发症的预防及处理方案，其表示理解，同意目前治疗，并在手术知情同意书上签字。
