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1、xx 区人民医院心内科科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任的领导下负责科室质量与安 全管理的各项工作。下设7 个质量控制组。医疗质量控制组、 护理质量控制组、院感质量控制组、输血质量控制组、药事质 量控制组、介入质量控制组、临床路径与单病种控制组。二、负责本科室管理制度，质控方案，并组织实施。对全科的质量 与安全进行监督、检查、分析、反馈和指导和控制工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度，岗位责任，各种技术 标准，操作规程、质量控制标准、进行全员质量控制教育、增 强质量意识。四、按质量管理标准。对科室工作的全过程进行质量控制，采取有 效措施对科室基础质量、环节
2、质量、终末质量进行督导、检查、 分析、评价、提出改进措施。五、每月（一般每月最后一周星期三上午 ）召开一次医疗质量安全讨 论会，对科室诊疗活动中的各个环节进行指导和监控。对医疗 质量进行动态评判、分析总结并做好记录。作为科室医疗质量 持续改进的依据，科主任签名负责。六、定期（每季度、半年或一年）对相关质量与安全指标进行汇总 分析、做出阶段小结。七、每年科室要做出科室下一年度医疗质量控制计划，实施方案， 并对本年度医疗质量工作情况进行总结。八、对大的质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单人员组成姓名职称职务具体负责组长王培书副主任医师科主任科
3、室质量总责副组长梁科护师护士长护理院感医疗设备陈建副主任医师医疗组长医疗质量医疗尹代江副主任医师医疗组长医疗胡斌主治医师医疗组长介入质控副组长孙维新副主任医师科室副主任病案科室秘书兼教学秘书石庆云主治医师主治医师资料收集整理成员莫铮铮住院医师住院医师临床路径输血颜妍护士护士介入护理曹小云护士护士CCU护理王舒住院医师住院医师曰吕 景豪住院医师住院医师科秘，介入质控李盈盈 .i rm rm住院医师住院医师药师、医保科室质量管理组织架构图李盈盈O I I I I I I I I景豪王培书 科主任 副主任 医师颜妍 护理介 入组长护师曹小云 CCU护 理组长 护师王舒住院医 师梁科 护士长护师陈建
4、医疗组 长 副主任医师尹代江 医疗组 长副主任 医师胡斌 介入医 疗组长 主治医 师莫铮铮 住院医 师总住院 医师石庆云 主治医 师各质控小组成员及工作职责医疗质量管理组1、 人员组成：组长：王培书副组长：陈建 尹代江秘书：石庆云成员：胡斌 李盈盈 莫铮铮 景豪 王舒 梁科2、 工作职责1）、负责本科室医疗质量管理工作的各项工作。根据本科室的特点制 定科室管理制度、质控方案并组织实施。2）、对全科的医疗质量工作进行监督、指导、检查并开展日常质控工 作。3）、负责组织本科室人员进行学习相关规章制度、技术标准、操作规 程、及质控标准。4）、讨论本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、核心制度
5、执行情况）、病历质量、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事 件、医疗质量管理科下发的“整改通知”进行针对性质控。5）、针对发现的问题提出整改措施，并在下次会议中对改进措施的效 果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。6）对大的医疗质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。二、护理质量控制组1、人员组成组长：王培书副组长：梁科秘书：梁科成员：颜妍 曹小云 李婧 刘会 科室其他医师2、工作职责1) 在护理部和科主任的领导下、全面负责科室护理质量与安全工 作。2) 制定护理质量安全管理计划、目标、落实达标措施，定期检查、 考核、评价。3) 负责督查各级护士护理工作质量情况，落实核心制度、护理常 规和岗位工
6、作职责。4) 开展科室护理质量自查活动，负责对优质护理质量、基础护理 专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。5) 定期组织护理业务学习、护理查房，工休会，推行护理新技术 新业务。6) 召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中出现的质量 与安全问题进行原因分析，提出改进措施、解决护理问题。落 实细节管理。三、医院感染管理组1、人员组成组长：王培书副组长：梁科秘书：梁科成员：颜妍 曹小云 李婧 刘会 科室其他医师2、工作职责1）、负责本科室医院感染管理工作的各项工作。根据本科室医院感染 的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。2）、对全科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施
7、，降低 本科室医院感染发生率，发现本科室医院感染流行趋势时，及时上报 医院感染管理科并协助相关工作。3）、组织本科室对医院感染预防、控制的学习培训、掌握医院感染暴 发的应急处理能力，监督院感散发病例报告落实情况，及清洁、消毒 及手卫生，职业暴露预防处理情况。4）、总结院感控制情况，对院感科下发的整改通知进行专项质控。对 发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。四、临床路径与单病种管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建 尹代江秘书：莫铮铮成员：陈建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科2、工作职责1）、负责本科室临床路径与单病种的各项工作。根据本科室的特点制 定科室管理制度、
8、质控方案并组织实施。2）、对全科的临床路径与单病种工作进行培训学习并开展工作。3）、对全科的临床路径与单病种数据进行收集、整理、分析、动态分 析相关指标（入组、完成、变异、平均住院日、平均费用）趋势，采 取有效措施完成医院相关规定及要求。3）、对临床路径、单病种相关质量进行相关实时质控。4）、对临床路径、单病种相关质量发现的问题提出改进措施、总结经 验教训，体现持续改进。五、输血管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建 尹代江秘书：莫铮铮成员：陈建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科2、工作职责1）、负责本科室输血的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制 度、质控方案并组织实施。2）
9、、每月统计输血病人量、成份及量、不良反应。查看病历输血指针、输血记录、效果评价、感染性疾病筛查。3）、对每月输血情况进行分析汇总、提出改进措施。4）、参加医院所有输血相关会议、并组织科室人员学习培训考核。六、药事质量管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建 尹代江秘书：李盈盈成员：陈建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科2、工作职责1）、负责本科室抗菌素及合理用药的各项工作。根据本科室的特点制 定科室管理制度、质控方案并组织实施。2）、统计药占比，并与全院及上月比较，统计抗生素使用情况，统计 限制级、特殊使用抗生素病原学送检及上级医师审批情况。监测介入 诊断治疗抗生素使用情况。3）、监
10、测药品不良反应情况，有无不合理用药。重点检查“三超一重” 用药。做好相关记录。4）、参加医院相关会议、培训并给科室人员培训，传达药事相关文件 精神。5）、对每月药事情况检查、分析、提出整改措施、对上月整改情况评 价，体现质量持续改进。七、介入质量管理组1、人员组成组长：王培书副组长：胡斌成员：陈建 尹代江 胡斌 李盈盈 石庆云 景豪 梁科 颜妍2、工作职责1）、负责本科室心血管介入的各项工作。根据本科室的特点制定科室 管理制度、质控方案并组织实施。2）、每月统计介入手术的台数、手术种类、有无并发症。耗材管理及 收费情况。3）、非计划再次手术的登记、分析。4）、介入资料收集整理、包括介入准入。提
11、出分析、总结、整改措施。5）、介入相关技术培训学习。心血管内科各级人员职责主治医师提出诊治要点，对诊断、治疗、医嘱提出修正和补充, 指导住院医师工作、教学科研等 询问病史，体格检查，作出诊断，下达医嘱，完成医 疗文件，实施特殊操作等进修、实习医师协助住院医师工作开放静脉、输注液体，安放各种管道，监护 生命体征，采集检验标本，完成监护记录安放体位，连接监护电极，接好呼吸机管 道，协助主班护士等科主任全面负责科室工作准备和实施治疗、药品管理、治疗室管理 等完成护理文件、对外联系、物质补给和保管工勤员物品器材领取，清洁卫生工作，病区生 活的辅助工作等检验师（士）临床检验、特殊检验、协助科研技师（士）
12、仪器管理、保养、维修和指导使用, 安全监督等心血管内科医师岗位职责（一）科主任岗位职责1. 在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是心血管内科诊疗质量 与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保心血管内科 为病人提供优质、安全及合理的治疗。2. 心血管内科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员参，与医院医 疗质量与病人安全管理工作。3. 本岗位基本要求与能力3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；3.2 在心血管内科病房工作至少五年以上，具有相应心血管内科训练 水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情 况。3.3每天24小时、每周7天能够随时在病
13、房从事心血管内科临床及 管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院 内合理利用心血管内科医疗资源的情况。（二）心血管内科病房主治（二班）医师岗位职责1. 在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协 助主任做好行政管理工作。2. 主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。 每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。检查每 日医嘱及执行情况。做好家属的日常解说工作。3. 具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如： 各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修
14、改下级医生书写的病 史、病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转 科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。4. 及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它 重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。5. 参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是 夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。6. 危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现 场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。7. 主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。8. 认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。9. 检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查物资储备 消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。10. 检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。11. 积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作， 做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及 时总结经验。12. 指导进修医师工作。13. 本岗位基本要求与能力13.1 是
