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1、临床药师对烧伤患者的药学服务实践摘 要烧伤治疗是集抗感染、营养等为一体的综合性治 疗，应根据烧伤患者感染菌、药敏试验结果等内容选择适宜 的抗菌药物、合理的用法及用量。临床药师通过对烧伤患者 提供的药学服务，总结了从药效学、药动学角度规范抗生素 的使用，同时应关注围手术期预防用药和烧伤外用抗菌药物 的使用及真菌感染情况，肠内、肠外营养相关药物的选择及 用药过程中的不良反应、注意事项等，并重视烧伤患者营养 支持过程中高血糖发生原因、胰岛素与维生素C配伍禁忌、局部使用磺胺嘧啶银致白细胞下降等，为临床用药提供参 考。关键词烧伤；感染；营养；药学服务烧伤后皮肤作为人体抵御微生物入侵的天然屏蔽被破 坏，创
2、面成为细菌生长的良好培养基，适宜的温度及湿度有 利于细菌大量繁殖。感染是引起烧伤患者病死的主要原因 1，控制感染是治疗烧伤的中心环节之一。铜绿假单胞菌、 大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌是烧伤感染的主要 病原菌，严重烧伤还可能出现真菌、厌氧菌和病毒感染。青 霉素类、大环内酯类、多肽类、头孢菌素等主要用于革兰阳 性（G+）菌感染，氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、第 三代头孢菌素和含酶抑制剂类主要用于革兰阴性（G-）菌感染2。我院临床药师多次在烧伤科查房、会诊中发现有关药物 尤其是抗感染药物治疗中存在的一些问题。现通过分析会诊 中的典型病例，探讨有关抗感染、营养支持治疗中的安全用 药问题。1
3、 抗生素的合理使用1.1 从药效学、药动学角度规范抗生素使用方法 革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，革兰阳性 球菌如金黄色葡萄球菌在烧伤创面感染中最常见，且其种类 在创面的存在过程中经常变换 3 ，个体差异大，因此，要求 临床不断地调整抗感染治疗方案。早期多见革兰阴性杆菌感 染，后期多为球菌感染或混合感染。我院常规治疗一般为休 克期采用三代头孢菌素，围手术期换用碳青霉烯类。涉及使用的抗生素多为我院三线用药，药物的选择应以 药敏试验结果为主要依据，重症患者经验治疗开始前应收集 病灶处的标本，并立即送检，术前 1824 h 在最近一次抗生 素使用前应再收集标本送检，为围手术期选用抗菌药物提供
4、 依据。患者，男性， 31 岁，烧伤总面积 85，休克期为预防 感染给予头孢哌酮钠 /舒巴坦钠 2 g，ivgtt ，bid ；手术前 1 天， 给予美罗培南1 g, ivgtt, bid，次日手术持续4 h。术后长期 医嘱给予美罗培南 1 g， ivgtt， b id 。美罗培南半衰期约为 1 h， 静脉注射 12 h 后，约 70%的药物以原形从尿液排泄，所以患 者手术切口暴露时局部组织中不能达到足以杀灭手术过程 中入侵细菌的药物浓度，容易引起烧伤创面感染的扩散。建 议美罗培南在术前麻醉诱导开始时使用，且手术时间大于 3 h,应在术中给予第二剂。喹诺酮类药物为浓度依赖性抗生素，其杀菌效力取
5、决于 Cmax/MIC 或 AUC24/MIC 等主要参数，且有较长的抗菌后 效应( post antibiotic effect,PAE )，每日一次使用不但可以提 高治疗效果，还可以防止细菌突变 4 。我院烧伤科使用的氟 喹诺酮类药物主要为氟罗沙星， 一般用法为 0.2 g， ivgtt ， bid， 经建议改为每日一次用药方法。1例4 a烧伤患儿，便常规检查显示白色念珠菌阳性，考虑到患者目前为肠道菌群失调，无全身感染的证据，建议给 予制霉菌素片，因其口服不吸收，避免对患儿器官的损害， 适合治疗消化道感染。在停用抗生素及口服制霉菌素片 7 d 后，便真菌阴性。1.2 关注外用抗生素、消毒液
6、 烧伤创面早期清创、换药对控制细菌增殖非常关键，部 分中等烧伤面积以上，特别是深度烧伤，可外用抗菌药物。 但为避免交叉过敏现象或出现其他解救困难等问题，基本原 则是全身应用的抗生素不得外用 5 。患儿，男，4 a，医嘱给予左氧氟沙星 0.3 g，术中冲洗。 药师认为全身应用的抗生素不可以外用，因很快会造成细菌 耐药，且氟喹诺酮类药物即使外用，也会局部吸收，从而影 响儿童软骨发育，建议停用。临床常用烧伤外用药包括对革 兰阳性菌作用较强、对铜绿假单胞菌无效的苯扎氯铵，只对 革兰阳性球菌有效的复合溶菌酶等。临床常见此两种消毒剂联合外用，因不能覆盖烧伤创面 常见的革兰阴性菌，应根据病区细菌流行情况或细
7、菌培养结 果选用药物。1.3 关注二重感染大剂量应用抗生素或创面外用磺胺嘧啶银可能导致耐 药菌株和真菌二重感染的发生。由于重症烧伤患者抗生素使 用时间长，二重感染的现象较为多见，真菌侵袭性感染的死 亡率较高，因此关注二重感染非常重要。药学服务中应监测便、 尿、痰标本， 观察患者有无腹泻、 口腔黏膜有无白斑等，并辨别真菌为定植或感染。真菌定植 现象在停用抗菌药后可自行消失，只有被诊断为侵袭性真菌 病时，方有全身应用抗真菌药的指征。1 例 20 a 女性患者， 无呼吸道烧伤。 应用头孢哌酮 /舒巴 坦 4 d ，美罗培南 7 d 后，痰培养回报念珠菌阳性；便、尿标 本检查未见真菌；创面分泌物细菌培
8、养结果为铜绿假单胞菌，未见真菌。血常规：WBC17.4109 L-1 （第 3天）和1.6X 109 L-1 （第2天），清除创面磺胺嘧啶银后 白细胞数在 48 h 内恢复正常。总结两例患者的用药过程、白细胞变化规律，排除烧伤 病程及其他药物的可能影响因素，确定磺胺嘧啶银与白细胞 数量变化具有相关性，可能与磺胺嘧啶银抑制人的骨髓细胞 生长，对真皮成纤维细胞有细胞毒作用有关。建议临床局部 使用磺胺嘧啶银应注意用量， 包括药物涂布的范围、 厚度（约 1.5 mm）、换药次数（每日12次）、用药时间等，每日不超 出 30 g 的极量。对于用量大、用药时间较长的患者，应监测 血常规、肝肾功能等。抗感染
9、在烧伤的治疗过程中起着关键的作用，抗菌药物 的选择应遵从抗菌药物临床应用指导原则 ，参考药敏结 果，结合药物抗菌谱、吸收、分布、代谢、排泄等特点，掌 握好用药时机。参考文献 1 魏迪南，刘军 .烧伤患者细菌学调查及耐药性分析 J. 中华烧伤杂志， 2006， 22（ 2）： 92-95.2 柴家科，盛志勇.浅谈临床防治烧伤感染对策 J.中华 烧伤杂志， 2008， 24（ 2）：84.3 郭振荣 .烧伤学临床新视野 M. 北京：清华大学出版社， 2005：154.4 汪复.抗菌药物合理应用的几个问题 J中国抗感染化 疗杂志， 2005， 5（1）：1-3.5 盛志勇， 王爱霞， 何三光， 等.
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