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1、心理咨询登记表（二）（适合学生咨询记录）希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。第一次咨询时间 年 月 日 点 分、第二次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、第三次咨询时间 年 月 日 点 分、第四次咨询时间 年 月 日 点 分至 点 分、 至 点 分、第五次咨询时间 年 月 日 点 分、第六次咨询时间 年 月 日 点 分至 点 分、 至 点 分、第七次咨询时间 年 月 日 点 分、第八次咨询时间 年 月 日 点 分至 点 分、 至 点 分、第九次咨询时间 年 月 日 点 分、第十次咨询时间 年 月 日 点 分至 点 分、 至 点 分、心理咨询登记表（二
2、）姓名性别年龄出生地年级家中排序（有几人）抚养状态 从未离开父母、留守儿童（与 一起生活）、由一方抚养、孤儿家庭经济 很好 较好 一般 较差 贫困 特困亲子关系与父亲：和谐、一般、不太好、很紧张与母亲：和谐、一般、不太好、很紧张咨 询 目 的以前有没有做过心理辅导？这次你期待得到什么样的帮助？咨 询 师 观 察 评 估 记 录咨询师应注意观察记录每次的变化。 时间： 月 日 第 次仪表身材高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明：服装仪容适当、怪异；整齐、邋遢；卫生、不卫生。说明：气色表情脸色红润或苍白；精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑。说明：面谈态度友善或敌意；信任或猜疑
3、；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安行为动作坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。走路姿势正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明：眼神接触良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明：说话数量沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦音量声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍无障碍、口吃、口齿不清速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其他单调、呆板动作强度反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作。说明：在校的基本情况： 月 日 时间： 时 分学习情况：住校 走读 成绩：很好、一般、不太好、很不好 ；（各科学习情况） 与老师关系：很好、一般、不太好、很不好 （主要是与班主任的关系） 你认为是什么原因？与大部分同学关系：很好、一般、不太好、很不好 （同性、 异性）你认为是什么原因？与谁关系最紧张或最好？为什么？来访者首次自述：成长背景：从小到大成长历程中，影响来访者身心影响的重要事件。岁、岁、初中时期、高中时期来访者自述： 月 日 时间： 时 分基本家谱图男： 女： 死亡 有问题的人 结婚 同居 分居 离婚表中横线注明发生的时间家庭相互作用模式：三条实线为非常亲密、一条实线为常态、虚线为疏远、波浪线为矛盾冲突。
