2023年病历管理规范4篇

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1、2023年病历管理规范4篇 书目 第1篇医院病历书写基本规范与管理制度（5） 第2篇市医院病历书写基本规范与管理制度（三） 第3篇电子病历应用管理规范全文 第4篇医疗核心制度：病历书写规范与管理制度 医疗核心制度：病历书写规范与管理制度 十五项医疗核心制度:病历书写规范与管理制度 *病历书写规范(见广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定) *病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院三级病历质量限制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政

2、科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特殊是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范(试行)(卫医发2023190号)、医疗机构病历管理规定(卫医发2023193号)及我省医疗文书规范与管理的各项要求,注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前

3、谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后,经治医师应刚好查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能刚好完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,

4、并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生改变时,随时记录,记录时间应详细到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应刚好粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊看法,存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档,特别病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并刚好报病案室登记备

5、案。 五、加强病历平安保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 电子病历应用管理规范全文 ,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行电子病历应用管理规范(试行),电子病历的书写、存储、运用和封存等均需按相关规定进行。下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。 电子病历应用管理规范(试行) 2023年2月15日发布 自2023年4月1日起施行 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满意临床工作须要,保障医疗质量和医疗平安,保证医

6、患双方合法权益,依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管理条例等法律法规,制定本规范。 其次条 实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、运用、保存和管理等适用本规范。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,运用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。 第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗平安、提高医疗效率而供应信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条

7、 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。 地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 其次章 电子病历的基本要求 第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: (一)具有特地的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有特地的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历运用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的平安管理体系和平安保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯实力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件

8、。 第七条 医疗机构病历管理规定(2023年版、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范适用于电子病历管理。 第八条 电子病历运用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息平安的前提下,促进电子病历信息有效共享。 第九条 电子病历系统应当为操作人员供应专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。 操作人员对本人身份标识的运用负责。 第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以运用电子签名进行身份认证,牢靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条 电子病历系统应当采纳权威牢靠时间源。 第三章 电子病历的书写与存储 第十二条 医疗机构运用电子病历系统进行病历书写,

9、应当遵循客观、真实、精确、刚好、完整、规范的原则。 门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。 第十三条 医疗机构应当为患者电子病历给予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一样性、连续性、完整性。 第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作

10、时间和操作人员信息可查询、可追溯。 第十五条 医务人员采纳身份标识登录电子病历系统完成书写、批阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。 第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、批阅、修改的权限和时限。 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员批阅、修改并予确认。 上级医务人员批阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记精确的操作时间和操作人信息。 第十七条 电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当根据病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。 电子病

11、历归档后原则上不得修改,特别状况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。 第十八条 医疗机构因存档等须要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。 具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥当保存。 第十九条 门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最终一次出院之日起不少于30年。 第四章 电子病历的运用 其次十条 电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的须要,能够刚好供应并完整呈现该患者的电子病历资料。

12、 呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。 其次十一条 医疗机构应当为申请人供应电子病历的复制服务。 医疗机构可以供应电子版或打印版病历。 复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。 其次十二条 有条件的医疗机构可以为患者供应医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。 第五章 电子病历的封存 其次十三条 依法须要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其托付代理人、患者或者其代理人双方共同在场的状况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存。 封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打

13、印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存。 其次十四条 封存的电子病历复制件应当满意以下技术条件及要求: (一)储存于独立牢靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封; (二)可在原系统内读取,但不行修改; (三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯; (四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。 其次十五条 封存后电子病历的原件可以接着运用。 电子病历尚未完成,须要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员根据规定完成后,再对新完成部分进行封存。 第六章 附则 其次十六条 本规范所称的电子签名,是指电子签名法其次条规定的数据电文中以

14、电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。 “牢靠的电子签名”是指符合电子签名法第十三条有关条件的电子签名。 其次十七条 本规范所称电子病历操作人员包括运用电子病历系统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。 其次十八条 本规范所称电子病历书写是指医务人员运用电子病历系统,对通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 其次十九条 省级卫生计生行政部门可依据本规范制定实施细则。 第三十条 电子病历基本规范(试行)(卫医政发202324号)、中医电子病历基本规范(试行)(国中医药发202318号)同时废止。 第三十一条 本规范自2023年4月1日起施行。 电子病历应用管理规范(试行)解读 作为对电子病历基本规范(试行)(卫医政发202324号)(以下简称基本规范)的替代性文件,两份规范之间原委在哪些方面进行了修订和更新呢 1、“电子病历”的概念扩大 应用管理规范对于“电子病历”的定义为,“电子病历是指医务