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1、变电站（发电厂）单位 编号1、工作负贵人（监护人）班组2、工作班人员（不包括工作负责人）共人o3、工作的变配电站名称及设备双重名称4、工作任务工作地点及设备双重名称工作容5、计划工作时间自年月日时分至年月日时分6、安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）巳执行*应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）巳执行*应设遮拦、应挂标示牌及防止一次回路误碰等措施巳执行*”巳执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。工作地点保留带电部分或注意事项（由工作 票签发人填写）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由 工作许可人填写）工作票签发人签名签发日期：年月日时分7、
2、收到工作票时间年 月 日 时 分工作负责人签名工作许可人签名运行值班人员签名&确认本工作票1一7项工作负责人签名许可开始工作时间年月日时分9、确认工作负责人布直的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名10、工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人 年 月日时分工作人员变动情况（变动人员、日期及时间）：工作负责人签名11. 、工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）收工时间工作 负责人工作 许可人开工时间工作 许可人工作 负责人月日时分月日时分13、工作终结全部工作于年月日时分结
3、束，设备及安全措施恢宣至开工前状态，工作人员巳全部撤离，材料工具巳清理完毕，工作巳终结。工作负责人签名 工作许可人签名14、工作票终结临时遮拦.标示牌巳拆除，常设遮拦巳恢童。未拆除或未来开的接地线编号等共组，接地刀闸（小车）共副（台），巳汇报调度值班员。工作许可人签名 年月日时分15、备注指定专责监护人负贵监护 （地点及具体工作）其他事项发电厂热力机械工作票格式盖靛合格/不合格”章盖“巳终结/作废章发电厂热力机械工作票单位（车间）: 编号:1 工作负责人（监护人）:班组:2 工作班人员（不包括工作负责人）:共_人.3 工作任务:工作地点及设笛双重名称工作容4 计划工作时间:自年月日时分至年月日
4、时分5 安全措施检修工作要求工作许可人员执行的安全措施巳执行1234检修工作要求检修人员执行的安全措施（由工作负责人填写）巳执行巳恢童123工作地点注意事项（由工作票签发人填写）补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）工作票签发人签名:签发日期：年 月 日 时 分6收到工作票时间:_年_月 _ 日 _时_分运行值班负责人签名:工作负责人签名:7工作许可：确认本工作票1 一 6项许可工作时间:自_年月日时分至_年月日时分 工作许可人签名:工作负责人签名:8工作中存在的次要危险点及预控措施:序号工作中存在的危险点分析相应的预控措施9确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知.工作班组人员
5、签名:10.工作人员变动惜况：(1) 原工作负责人离去,变更为工作负贵人.工作票签发人签名: 年月日时分工作许可人签名: 年 月日时分(2) 连续或连班作业工作负春人的相互接替.原工作负责人现工作负责人生效时间工作票签发人月日时分工作班人员变动.原工作班人员离去，增加为工作班成员， 年 月 日 时 分工作负责人签名：年_月日时_分11. 工作票延期：有效期延长到_年月日时分工作负责人签名: 年月日时分工作许可人签名: 年月日时_分12. 工作票终结:全部工作干_年_月_日_时_分结束，设备及安全措施巳恢負 至开工前状态，工作人员巳全部撤离,材料、工具、场地巳清理完毕.工作负贵人签名： 工作许可
6、人签名:13. 备注：(1) 指定专职监护人:负贵监护(地点及具体工作)(2) 其他事项:发电厂热控工作票格式盖“合格/不合格”章盖“巳终结/作废”章发电厂热控工作票格式单位（车间）: 编号:1 工作负责人（监护人）:班组:2工作班人员（不包括工作负责人）:共_人.3 工作的机组名称及设备名称:4工作任务：工作地点或地段工作容5计划工作时间:自年月日时分至年月日时分6工作条件（装直及回路听运或不停运、停电或不停电）:7需要其他专业配合的容:8注意事项（安全措施）:工作票签发人： 签发日期:年月日时分9补充安全措施（工作许可人填写）10.确认本工作票1 一9项.许可开始时间：年_月_日时_分工作
7、负责人签名： 工作许可人签名:11确认工作负责人布直布置的工作任务和安全措施：工作班人员签名:12. 工作班人员变动情况：（1） 原工作负春人离去,变更为工作负责人.工作票签发人签名: 年月日时分工作许可人签名: 年月日时分（2）原工作班人员离去,变更为工作班成员.工作负责人签名: 年月日时分工作许可人签名: 年月 _ 日 _时分13工作票延期：有效期延长到_年月日时分工作负春人签名: 年_月日时_分工作许可人签名: 年月日时分14工作票终结:全部工作干_年_月_日_时_分结束，设备及安全措施巳恢复 至开工前状态，工作人员巳全部撤离,材料、工具、场地巳清理完毕.工作负责人签名： 工作许可人签名
8、:15备注：发电厂热机操作票格式发电厂热机操作累单位:编号:操作时间：年月日时分终结时间：年月日时分操作任务：执行情况序号操作项目7备注：注：表示巳执行。若有未执行项，在备注栏说明原因。 填票人：审票人：运行值班负贵人：操作人：监护人：发电厂事故应急抢修单格式盖合格/不合格”章盖“巳终结/作废”章发电厂事故应急抢修单单位:编号:1 抢修负责人（监护人）：班组：2. 抢修班人员（不包括抢修负责人）：共_人3. 抢修任务（抢修地点和抢修容）：4 安全措施:上述1-4项由抢修负责人 根据抢修任务布直人的布直填用。5经现场勘查需补充下列安全措施：6经许可人（调度/运行人员）同意（_月_日_时_分）后，
9、已执行。7. 许可抢修开始时间：_年_月_日_时_分许可人（调度/运行人员）：8. 抢修结束汇报：本抢修工作于年月日时分结束。现场设备状况及保留安全措施：抢修班人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕，事故应急抢修单已终结。抢修工作负责人：许可人（调度/运行人员）：填用时间： 年 月 日 时 分发电厂工作任务单格式盖“合格/不合格”章盖“巳终结/作废”章发电厂工作任务单单位:编号:1工作负责人（监护人）：班组：2工作班成员（不包括工作负责人）：共人3 工作任务：工作地点及设备双重名称工作容4计划工作时间：自年月日时分至年月日时分5注意事项（安全措施）：工作票签发人签名： 签发时间：年_月_日
10、6巳采取的安全措施和其它安全注意事项交代（由工作许可人填写）：7 工作许可：确认本工作票16项许可工作时间：自年月日时分工作许可人签名：工作负贵人签名：8确认工作负责人布置的工作任务和安全措施：工作班人员签名：9工作任务单延期：有效期延长到_年_月_日_时_分工作负责人签名: 年_月日时_分工作许可人签名: 年月日时分10.工作票终结:全部工作干_年_月_日_时_分结束，设备及安全措施巳恢負 至开工前状态，工作人员巳全部撤离,材料、工具、场地巳清理完毕.工作负责人签名： 工作许可人签名:11备注指定专责监护人负贵监护（地点及具体工作）其他事项发电厂一级动火工作票格式盖靛合格/不合格”章盖柱巳终
11、结/作废”章发电厂一级动火工作票单位:编号:1动火工作负责人（监护人）：班组：2动火执行人：3动火地点及设备名称：4动火工作容（必要时可附页绘图说明）：5动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）：6申请动火时间：自年月日时分至年月日时分7运行应采取的安全措施： 8检修应采取的安全措施动火工作票签发人签名：签发日期：年月日时分消防管理部门负责人签名：安监部门负责人签名：发电厂（供电公司）负责人签名：9. 确认上述安全措施巳全部执行。动火工作负责人签名：运行许可人签名：许可时间：年月日时分10. 应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施巳符合要求。可燃性、易燃气体含量 或粉尘浓度测定合格。消防监护人签名：安监部门负责人签名：消防管理部门负责人签名： 动火部门负责人签名：动火工作负责人签名： 动火证执行人签名：发电厂（供电公司）负责人签名：许可动火时间：年月日时分11动火工作终结：动火工作于_年_月_日_时_分结束，材料、工具巳清理 完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员巳全部撤离，动火工作巳结束。动火执行人签名： 消防监护人签名：动火工作负责人签名运行许可人签名：12. 备注：对应的检修工作票编号（如无，填写“无”）其它事项：发电厂二级动火工作票格式盖“合格/不合格”章盖“巳终结/作废”章发电厂二级动火工作票单位:编
