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1、挤压综合征广义地讲人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤：如胸腔受 到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤。在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。但是通常我们临床上提到 的挤压伤往往有特定的含义，它是指挤压伤(Crush Injury)：人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受 重物长时间(1 小时以上)压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙 渗出、水肿 摘自： 医 学教 育网 。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运 动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急 性肾功能衰竭，则称为挤压综合征(C
2、rush Syndrome)。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症(Traumatic Rhabdomyolysis)。也称为外伤性无尿综合征，缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌 红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。挤压伤及挤压综合征的病理生理改变：挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组 织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加，在外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出 血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。以前臂为例，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜，肌 肉又被筋膜分隔包裹，没有弹性，顺应性差，这样只会导致封闭的筋膜间区内压力持续增高。升高的压 力反过来又
3、会加重肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统 紊乱，就可引起肾缺血。肌肉坏死，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，加重创伤后肌体 的全身反应，促进急性肾功能衰竭的发生，特别是在体液和尿液酸度增加的情况下，肌红蛋白以酸性正 铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，加速急性肾功能衰竭的发生。当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为 特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质 和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时35日，病重者12周；3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡 率高达 40
4、%。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年 来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。一、现场急救处理：一旦发现有人被重物埋压时，就应：(1) 力争及时解除挤压伤员身上的重物，以减少挤压综合征的可能。(2) 对伤肢要做好制动，尽量减少伤员活动，并将伤肢暴露在凉爽处，或用凉水降低伤肢温度。这 些措施均可以降低伤肢组织内的代谢和毒性物质的吸收。(3) 注意绝不能抬高伤肢，更不能对伤患处进行按摩、热敷和活动，因为这样会加快毒物吸收并严 重损伤肾功能。(4) 对伴有开放性出血者，应及时止血。有骨折时，应给予临时固定。 经以上现场急救处理后，立即组织送医院作进一
5、步救治。二、需行的辅助检查： 血常规：判断感染及失血状况。 尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。 尿比重：连续监测判断肾功能状况。 尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。 血电解质：判断电解质平衡状况。血肌酐：判断肾功能状况。 血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。 出、凝血机能：监测预防DIC出现。心电图：判断有无高、低血钾。X 线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。三、全身治疗：(一) 挤压伤阶段(1) 抗休克(antishock)，大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏(fluidresuscitation),早期成 人每日输液量可达6L/天。(2) 碱化尿液(
6、alkalization of urine)： 一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增 加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。(3) 利尿、脱水(diuresis,dehydration)(甘露醇mannitol)：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助 于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。( 4)抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。(二) 挤压综合征阶段 上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。(1) 严格控制液体摄入量。(2)
7、 治疗代谢性酸中毒。(3) 纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。(4) 预防及控制感染。(5) 促进肾功能恢复。(6) 加强营养。(7) 血液净化措施，包括血液透析 疗法和持续血液过滤(blood purification, esp hemodialysis and continuous hemodiafiltration) 等以挽救患 者的生命。四、局部(伤肢)治疗： 筋膜切开术( fasciotomy)目的：可以缓解间区压力，打断病理改变中的恶性循环，改善血液循环，防止肌肉神经等进一步缺 血坏死。适应证：肢体明显肿胀，张力高，或局部有淤斑、水疱发生。尿肌红蛋白持续阳性。筋膜间 区压力超过4
8、0mmHg或(舒张压-30mmHg)。方法与要点：切开所有受累的筋膜间隔区，必要时切除部分腓骨，充分暴露肌肉。方向沿肢 体长轴。切开后作彻底清创，难以判断肌肉组织是否坏死时，应在隔日检视。不作一期缝合。注 意无菌操作。勤换药，密切观察伤口变化。副作用：容易继发感染。大量渗出，丢失体液及胶体。截肢术( amputation)：肢体损伤严重，无可挽回时，可行截肢术。高压氧( Hyperbaric Oxygenation,HBO) :促进伤肢神经、肌肉恢复。五、预防：因本症的死亡率轻较高所以预防是关键。一般的预防措施有：伤后补乳酸林格氏液和胶体液：伤后尽快补充。如胶体液可用血浆或右旋糖 酐可按每1%
9、受压面积输入胶体液80100ml,每受压1小时，每公斤体重补液34ml加24小时所需 量 1500ml 计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补 液，并要控制输液量碱化尿液：因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预 防酸中毒防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢 钠，每日给予2530左右利尿：当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前有较多的碱性 尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入其高渗透压作用可 使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状
10、态减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉 淀，从而保护肾功能所以宜早期应用。解除肾血管痉挛:挤压伤后，血液中肾素组织胺等收缩血管物 质浓度增加，使肾血管收缩痉挛。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛增加肾血流。 切开筋膜减压释放渗出物，改善循环：切口应在肌肉肿胀最严重部位长达肿胀区之外不必探查深部。 对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象就果断截肢。挤压伤综合征的急救强裂地震，时间短、地区广、破坏性大，可造成人群各种严重的综合伤害。在6 小时内因创伤死亡人数可 在 50%。其中有 1015%的人可以救活。多数在 1 小时内因大失血、气道梗塞（12 分钟）、缺氧所
11、致昏迷 而死。地震造成的灾害往往突然，严重。同时有大批伤员，多发伤多见。地震造成的伤害主要由房屋倒塌 造成人体砸伤、压伤。头颅、胸腹、四肢、脊柱均可受伤。颅脑损伤是地震伤中死亡率最高的。窒息、休 克、外伤感染、饥饿和缺水都是地震死亡的常见原因。地震损害中以四肢损伤最多见,在人体所受伤害部位 中约占 50%。骨折在伤害中占第一位,约 25%是脊柱骨折,其中 30%-40%可出现损伤性截瘫,而且多数截瘫在 搬运过程中病情加重。当人体肌肉受到强烈的挤压或重压达6 小时以上时,就会发生局部肌肉坏死,出现大量 的蛋白分解产物并释放入血液循环,导致休克和肾功能衰竭,产生挤压综合征。唐山大地震中,最主要的三
12、种伤 害分别是挤压综合征、骨盆骨折和损伤性截瘫。我们临床上提到的挤压伤往往有特定的含义，它是指挤压 伤（Crush Injury）：人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造 成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟 钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿 为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征（Crush Syndrome）。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症（Traumatic Rhabdomyolysis）。挤压伤及挤压综合征的发病机制1.肌肉缺血
13、坏死挤压综合征的肌肉病理 变化与筋膜间室综合征相似，患部组织受到较长时间的压迫，解除外界压力后，局部可恢复血液循环，但 由于肌肉因缺血而产生类组织胺物质使毛细血管床扩张，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大， 必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血-水肿恶性循环。处在这样一个压力不断 升高的骨筋膜间室内的肌肉与神经，最终将发生缺血性坏死。 2.肾功能障碍 随着肌肉的坏死，肌红蛋白、 钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体 内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导 致肾
14、功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因，尽管发生肌红蛋白血症，假如没有肾缺血，也不一定 会导致急性肾功能衰竭。肾缺血可能由于血容量减少，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管 痉挛，肾小球过滤率下降，肾间质发生水肿，肾小管功能也因之恶化。由于体液与尿液酸度增加，肌红蛋 白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿闭，促使急性肾功能衰竭的发生。挤压综 合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失 调引起。病情轻者历时35日病重者12周；3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。急 性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少
15、尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进 步，不经过少尿期的患者增多。一、病史 具体了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身及局部症状等。注重伤后有 无红棕色、 深褐色或茶色尿及尿量情况。二、临床表现（ 1）局部症状：局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤四 周有水泡形成。检查肢体血液循环状态时，值得注重的是假如肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺 血坏死的危险。（2）全身症状：患者出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷。挤压综 合征主要特征表现分述如下：休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发
16、现。有些伤员因挤 压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。肌红蛋 白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后， 24 小时内出现褐色尿或自述血尿， 应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后312 小时达高峰，以后逐渐下降， 12天后可自行转清。高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难， 在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁 及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、 硫酸根等酸性物质释出，使体液 pH 值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代 谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速
