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1、心电图根底知识一正常心电图心电图各波正常值及意义 心电图是由一系列的波组所构成，每个波组代表着每一个心动周期。一个波组包括P波、QRS波群、T涉及U波。看心电图首先要了解每个波所代表的意义。 (1)P波：心脏的冲动发源于窦房结，然后传导到达心房。P波由心房除极所产生，是每一波组中的第一波，它反映了左、右心房的除极过程。前半局部代表右房，后半局部代表左房。 (2)QRS波群：典型的QRS波群包括三个紧密相连的波，第一个向下的波称为Q波，继Q波后的一个高尖的直立波称为R波，R波后向下的波称为S波。因其紧密相连，且反映了心室电冲动过程，故统称为QRS波群。这个波群反映了左、右两心室的除极过程。 (3
2、)T波：T波位于S-T段之后，是一个比拟低而占时较长的波，它是心室复极所产生的。 (4)U波：U波位于T波之后，比拟低小，其发生机理未完全明确。一般认为是心肌冲动的“激后电位。 正常心电图各波段的正常值及意义如下： (1)P波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。P波方向在、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。在、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。P波在aVR导联直立，、aVF导联倒置者称为逆行型P波，表示冲动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心律，这是一种异位心律。 (2)PR间
3、期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。一般成人P-R间期为0.120.20秒。P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其PR间期越长。P-R间期延长常表示冲动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。 (3)QRS波群：代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。 QRS波群时间：正常成人为0.060.10秒，儿童为0.040.08秒。V1、V2导联的室壁冲动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁冲动时间小于0.05秒。QRS波群时间或室壁冲动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。 QRS波群振幅：加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1.2毫伏，a
4、VF导联R波不超过2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。aVR导联R波不应超过0.5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害，但亦见于极少数的正常人等。个别导联QRS波群振幅很小，并无意义。 心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S1，RV1一般不超过1.0毫伏。V5、V6导联主波向上，呈qR、qRS、Rs或R型，R波不超过2.5毫伏，R/S1。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。正常人，自V1至V5，R波逐渐增
5、高，S波逐渐减小。 (4)Q波：除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌堵塞等。 (5)S-T段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V46不应超过0.1毫伏，心前导联V13不超过0.3毫伏，S-T上移超过正常范围多见于急性心肌堵塞、急性心包炎等。 (6)T波：T波钝圆，占
6、时较长，从基线开始缓慢上升，然后较快下降，形成前肢较长、后肢较短的波形。T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在、V4-6导联直立，aVR导联倒置。其他导联可直立、双向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10，心前导联的T波可高达1.21.5毫伏。在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等。 (7)Q-T间期：Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，那么越长。一般心率70次/分左右时，Q-T间期约为0.40秒。一般可查表。凡Q-T间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称
7、轻度延长。 Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。 (8)U波：振幅很小，在心前导联特别是V3较清楚，可高达0.20.3毫伏。U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。U波倒置见于冠心病或运动测验时；U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。 典型心电图的各种指标 一、 心电图产生原理 心脏机械收缩之前，先产生电冲动，心房和心室的电冲动可经人体组织传到体表。 心电图electocardiogram,ECG是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电
8、活动变化的曲线图形。 心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。当细胞一端的细胞膜受到刺激阈刺激，其通透性发生改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶dipole。电源正电荷在前，电穴负电荷在后，电流自电深流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极depolarization 状态。嗣后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过
9、程称为复极repolarization过程，复极与除极先后程序一致,但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并较缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止图4-1-l。 就单个细胞而言，在除极时，检测电极对向电源即面对除极方向产生向上的波形，背向电源即背离除极方向产生向下的波形，在细胞中部那么记录出双向波形。复极过程与除极过程方向相同，但因复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反图4-1-2。 需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极那么从心外膜开始，向心内膜方向推进，其机
10、制尚不清楚。可能因心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。 由体表所采集到的心脏电位强度与以下因素有关： 与心肌细胞数量心肌厚度呈正比关系； 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系； 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱图4-1-3。这种既其有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量( vector ) ，通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电冲动过程中产生许多心电向量。 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然
11、而一般均按以下原理合成为“心电综合向量( resullant vector ) ：同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者那么相减。两个心电向量的方向构成一定角度者,那么可应用“合力原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量图4-1-4。可以认为，由体表所采集到的心电变化,乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。 心电图各波段的组成和命名 心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束分为前、中、后结间束、房间束起自前结间束，称Bachmann束、房室结、希氏束His bundle、束支分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支以及普肯耶纤维Pu
12、kinje fiber构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关图4-1-5。 正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结冲动传导在此处延迟0 . 05 0 . 07s) ，然后循希氏束左、右束支普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电冲动的传播,引起一系列电位改变,形成了心电图上的相应的波段图4-1-6。临床心电学对这些波段规定了统一的名称： 最早出现的幅度较小的P 波，反映心房的除极过程； P -R 段实为P-Q 段，传统称为P-R 段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P 波与P-R 段合计为P-R 间期，反映自心房开始除极至心室开
13、始除极的时间； 幅度最大的QRS 波群，反映心室除极的全过程； 除极完毕后,心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST 段和T 波； Q-T 间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。 QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态,已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R 波；R 波之前的负向波称为Q 波；S 波是R 波之后第一个负向波；R波是继S 波之后的正向波；R波后再出现负向波称为S波；如果QRS 波只有负向波，那么称为QS 波。至于采用Q 或q 、R 或r 、S 或s表示、应根据其幅度大小而定。图4-1-7 为QRS 波群命名示愈图。 正常心室除极始于室间隔中部,自左
14、向右方向除极；随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要。 心导联 心电图导联体系 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联，电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven 创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系lead system)，称为常规12导联体系。 1 肢体导联lead leads包括标准导联I 、II、III及加压单极肢体导联aVR 、aVL
15、、aVF 。标准导联为双极肢体导联,反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，根本上代表检测部位电位变化。肢体导联电极主要放置于右臂( R 、左臂L、左腿F ),连接此三点即成为所谓Einthoven 三角图4-l-8 A , B。 在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于说明6 个导联轴之间的方向关系，将I、II 、III导联的导联轴平行移动，使之与aVR 、Avl、aVF 的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统hexaxial system) 图4-1-8C。此坐标系统采用士l80的角度标志。以左侧为0，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联轴从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30。此对测定心脏额面心电轴颇有帮助。 肢体各导联的电极位树和正负极连接方式见图4-1-9 和图4-1-10 。 2 胸导联chest leads属单极导联,包括V1V6导联。检测之正电极应安放于胸壁固定的部位，另将肢体导联3 个电极各串一5ko电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极或
