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1、-1.1 晋交路政： 第 号路 政 管 理 可 证非公路标志设置申请单位个人发证单位盖章省交通运输厅1.2省非公路标志设置可证正本可决定书晋交路政 号申请人及法定代表人名称申请人联系式申请人住址及邮政编码手机委托代理人*及联系式可事项及容标志用途外廓尺寸标志容设置形式设置地点、公路名称和桩号标志构造距离公路边沟外缘距离朝 向照明设施总 高 度经审查，准予申请人设置以上非公路标志个处。可期限：自 年 月 日至 年 月 日经办人负责人发证单位印章年 月 日注：可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。1.3省非公路标志设置可证副本可决定书晋交路政
2、 号申请人及法定代表人名称申请人联系式申请人住址及邮政编码手机委托代理人*及联系式可事项及容标志用途外廓尺寸标志容设置形式设置地点、公路名称和桩号标志构造距离公路边沟外缘距离朝 向照明设施总 高 度经审查，准予申请人设置以上非公路标志个处。可期限：自 年 月 日至 年 月 日经办人负责人发证单位印章年 月 日注：可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。1.4年 审 记 录年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日1.1 字第
3、 号路政管理可申请审核表非公路标志设置申请单位个人签章：申请时间：受理单位：1.2填表须知一、本表可申请栏局部由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。二、在填写本表时还须附有专门的设计案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为非公路标志设置的路政管理可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请与管理应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达可的具体容、双的承诺及有关的条文约定，在协议的根底上可发放可证。四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建立、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件撤除、搬迁，其所产生的费用自理。五、被批准必
4、须在批准的路政管理部门的指导下实施，并承受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请自行协调办理。七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。1.3省非公路标志牌设置审核意见表申请人及法定代表人名称申 请 人联系式电 话手 机申请人住址及邮政编码Email传 真委托代理人的*及联系式申请设置事项及容标志用途外廊尺寸 容设置形式设置地点、公路名称和桩号标志构造标志顶标高距公路边沟外沿距离朝 向照明设施总 高 度标志设置时间施工期限申请材料目录申请日期年月 日申请人签字盖章辖区公路路政部门意见盖章审核人： 年 月 日路政支大队意见盖章审核人： 年 月 日省公高路
5、管局路政部门意见盖章审核人： 年 月 日注：1、本表由交通行政可的实施机关负责提供；2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质容的真实性负责；3、各级路政管理部门在表签署意见，填写不下可另加附页。2 设置非公路标志平安与管理承诺书申请人根据有关公路管理法律法规，为保证申请在公 路上下行公里加米距公路米处设置的非公路标志在施工期间和标志设置存续期间不影响公路的平安畅通和整体景观，保证和人民群众生命财产平安，自愿作出以下平安与管理承诺：一、格遵守?省公路沿线非公路交通标志设置管理方法?和非公路标志平安设置技术要求，监视所属人员和施工人员平安施工，规设置和管理非公路标志。二
6、、标志设置安装期间，采取有效的平安保障措施，不阻碍公路平安畅通和出现危及施工人员和他人人身财产平安的情形。三、对设置标志期间和标志存续期间发生的倒塌、毁损以及平安等其他纠纷自行承担完全民事责任。四、因公路水毁和其他自然灾害等不可抗力原因造成的标志毁损自行承担修复责任。五、申请人对设置的标志应当定期检查和日常维护保养，遇有恶劣天气要采取相应预防措施，确保标志和公路平安。六、对各级公路管理机构的整改意见，在15日整改完毕并书面做出答复。七、标志设置期限届满前在15日自行撤除，去除根底底座，恢复公路、跨线设施及建筑控制区原状。八、标志设置期间，如遇建立需要和公路改扩建以及大中修工程需要占用该地时，可机关提前一个月通知被申请人撤除，申请人应当在10日无偿撤除。九、所设置标志不得擅自改变宣传性质，否则标志物权归公路管理机构所有。十、申请人不遵守上述承诺，由标志设置地所在的公路管理机构强制纠正，所需费用由申请人承担。申请人单位盖章：法定代表人：地址：日期：. z.
