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1、医疗安全管理1、 查对制度22、 患者身份识别制度63、 关键流程患者识别和交接措施64、 医嘱制度75、 医嘱执行流程86、 口头医嘱制度与执行流程97、 围手术期管理制度108、 手术部位标示制度及标示流程139、 手术安全核查与风险评估制度及流程1410、 手术三步安全核查措施1811、 “危急值”报告制度、处置流程及报告范围1912、 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度及流程2413、 健康教育制度2814、 患者知情、同意、告知制度29 15、 特殊药品管理制度及程序3116、 高危药品目录及统一警示标志3317、 药师审核处方（医嘱）制度3418、 药品安全管理制度3719
2、、 输液反应应急预案4120、 医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务规定4221、 “危急值”报告登记本22、 药品不良反应报告卡23、 医疗安全教育记录本一、查对制度（一)、临床科室查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对：静脉给
3、药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时，需经两人查对以下内容，查对无误后方可输入。、输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将输血反应回报单及血袋于24小时内送回输血科（血库）。(二)、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手
4、术名称及部位（左右）及其标志、术前用药。2、手术前，必须查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。5、严格落实手术安全核查制度，认真填写手术安全核查表内容。(三)、检检科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、收集标本时，查对姓名、
5、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。3、检验时，查对试剂、检验项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、复核结果。5、发报告，查对科别、病房。(四)、输血科查对制度一、收检验单时，要查填写是否规范，查临床诊断、输血目的、输血史和妊娠史、病人的姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、输血前检查、申请医师及科主任意见的填写是否清楚，查交费手续。二、血标本必须核对输血申请单上提供的病人姓名、性别、床号、住院号与实际病人是否一致。如果二者不一致，必须重新抽取标本、不允许修改错误标签或错误申请单。三、交叉配血时的查对制度1、受血者配血的
6、标本必须是输血前三天之内的。2、配血者要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时可除外），正确无误时可进行交叉配血。3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血实验。机器采浓缩血小板、血浆等应 ABO 血型同型输注。4、两人值班时，交叉配血实验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血实验结果。四、发血时的查对制度1、配血合格后，由医护人员到输血科取血。2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号
7、、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3、凡血袋有下列情形之一的一律不得发出： 标签破损，字迹不清； 血袋有破损，漏血； 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜或暗灰色； 血浆中有明显气泡，絮状物或交界面上出现溶血； 未摇动时血浆层与红细胞得界面不清或界面上出现溶血； 红细胞层呈紫红色； 过期或其它须查证的情况。4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 26冰箱，至少 7 天，以便对输血不良反应追查原因。5、血液一经发出后不得退回。(五)、病理科查对制度1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、住院号、标本联号、标本、固定液。
8、2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时、复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。(六)、医学影像科：1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏。4、发报告时，查对姓名、年龄、科别、病房。(七)、理疗科及针灸室查对制度1、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。4、针刺治疗
9、前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。（八）、特检科室查对制度（心电图、脑电图、超声波等）1、检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。（九）、药房查对制度1、调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意
10、事项。（十）、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。二、患者身份识别制度1、对门诊就诊和住院患者身份施行唯一标识管理。2、我院目前识别患者方法为：（1）执行床头卡查对制度（姓名、性别、年龄、床号、院号等）；（2）腕带识别；（3）患者家属及陪护亲友识别；（4）身份证识别；（5）医保卡或新农合医疗卡。3、在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法，不得仅以床号作为识别依据。4、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施：手术病人进手术室前，由病房护士对
11、患者使用 “腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。5、对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和新生儿、无家属陪伴的婴儿、无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患儿等）和成批救治的伤员（2人时）必须使用手腕带，作为患者身份识别信息的载体。并按要求做好登记记录。6、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。三、关键流程患者识别和交接措施一、急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。
12、二、手术（麻醉）与病房、与ICU之间交流中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。三、产房与病房之间流程中，以患者姓名、腕带做为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。四、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医生下达医嘱，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时
13、护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱，护士长查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对两次。查对须签全名。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做
14、好记录并及时向经治医师报告。8、通过医院HIS系统下达的医嘱，要有严格具体执行时间记录。医嘱页及时打印。五、医嘱执行流程六、口头医嘱制度及流程1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程（或手术中）中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记
