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1、科别:外科第次入院记录过敏史：无姓名:XX入院日期：2014-10-29 14:50性别:XX病史采集日期:2014-10-2915： 30年龄：XX岁病史叙述者:患者本人民族:汉族可靠程度:可靠婚姻:其它职业:其它伽E籍贯：XXXXX邮政编码：XXX家庭住址:XXXXX联系人电话:XXXXXXX联系人：XXXX与病人关系：患者本人联系人地址：同上主 诉：外伤致左手中指疼痛、出血伴中指被伸障碍2小时余。现病史：2小时前患者不慎被利器割伤左中指，伤后即感左手中指剧烈疼 痛、出血，中指被伸障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及左手麻木等；急由家人送 入我院，我院门诊以左手中指伸指肌腱断裂为诊断收住我科。患
2、者入院后，神 志清，二便正常。既往史：患者平素体健，否认有高血压、糖尿病等慢性疾病；否认有 结核、肝炎等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史； 否认有外伤及手术史；预防、接种随当地社会计划进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业 劳动，无烟、酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。 家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。体格检查T:36.7CP:80次/分R： 20次/分 BP： 130/88mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自主体位，查体 合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体
3、表淋巴结 触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿， 眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压 痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白， 大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气 管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛， 双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心 前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感， 心界不大
4、。心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧 张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门 外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检 查；生理反射存在，病理反射未引出。专科检查 步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。左手中指第二 指骨被侧处有一长约3cm的开放性伤口、出血不止，左手中指被伸障碍，患肢末 梢血运及感觉可，余肢体未见异常。辅助检查心电图示：正常心电图餐后血糖：6.8初步诊断：左手中指伸指肌腱断裂住院医师 :xxxxx日期:2
5、014-10-29首次病程记录患者：xxxx、XX、XX岁、XX，住院号XX。于2014年10月29日14时50分以外伤致左手中指疼痛、出血伴中指被伸障碍2小时余。为主诉入院。病史要点：2小时前患者不慎被利器割伤左中指，伤后即感左手中指剧烈疼痛、出血，中指被伸障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及左手麻木等；急由家人 送入我院，我院门诊以左手中指伸指肌腱断裂为诊断收住我科。患者入院后， 神志清，二便正常。T:36.7CP:80次/分R : 20次/分 BP :130/88mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自主体位，查 体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，
6、体表淋巴 结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水 肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突 无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体 发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒 张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨 无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度 正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包 摩擦感，心界不
7、大。心率： 80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊 音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详 见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。重要体征：步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。左手 中指第二指骨被侧处有一长约3cm的开放性伤口、出血不止，左手中指被伸障碍， 患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常。辅助检查：暂缺。初步诊断：左手中指伸指肌腱断裂。 诊断分析：1、外伤致左手中指疼痛、出血伴中指被伸障碍2小时余；2、左 手中指第二指骨被侧处有一长约3cm的开放性伤口、出血不止，左手中指被伸障 碍，患肢末梢血运及感觉可，余肢体未见异常。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 诊疗计划：1.完善各项检查及准备。2.急诊手术肌腱吻合+石膏拖外固定； 3.术后患肢制动，抗炎及对症治疗。4、功能锻炼。住院医师：XXX
