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1、 建设项目卫生学评价申请表 建设单位（盖章） 项目名称 申请日期 深圳市计量质量检测研究院 制填 写 说 明一、本申请书一式一份。二、请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改，不得空项，空白处填“无”或“”杆。三、“建设单位”填写项目所有权单位，全称并盖章（新成立单位法定代表人或负责人签名）；“项目名称”填写项目全称；“申请日期”填写提交资料日期； “单位地址”填写建设单位地址； “工程地址”填写项目地址（按租赁合同）； “工程性质”填写新建、改建、扩建、技术改造、技术引进； “项目规模”填写年产量、年收入或服务人数； “总面积” 填写该项目总建筑面积； “总投资” 填写该项目总投资金额； “劳动定员
2、”填写从业人员数。四、“申请项目卫生学评价范围”可按如下原则填写： 序号类别品种1粮食及其制品加工、销售米、面及其制品（米粉、面条、速冻米面制品等）2食用油加工、销售植物油、动物油、调和油、氢化油等3肉及肉制品加工、销售肉禽屠宰、肉灌肠、酱卤肉、烧烤肉、肉松、香（腊）肠、火腿、广式腊肉、肉干（脯）、板鸭、扒鸡等4乳及乳制品加工、销售消毒鲜乳、奶粉、炼乳、酸奶、乳酪、奶油等乳制品5蛋及蛋制品鲜蛋、再制蛋（皮蛋、咸蛋、糟蛋等）、干蛋类（干蛋粉、干蛋白、干蛋黄等）、冰蛋类（冰蛋粉、冰蛋白、冰蛋黄等）等6水产品加工、销售各种冷冻水产品、水产盐干制品、烤鱼片、鱼松等7罐头食品生产、销售果蔬类罐头、肉类罐
3、头、鱼罐头等8食糖生产、销售白砂糖、绵白糖、赤砂糖、冰糖等9冷冻食品生产、销售冰淇淋、冰棍、食用冰块等10饮料生产、销售碳酸饮料、果汁饮料、蔬菜汁饮料、含乳饮料、植物蛋白饮料、茶饮料、固体饮料等11直接饮用水生产、销售瓶（罐）装纯净水、矿泉水等12酒类生产、销售蒸馏酒（白酒）、配制酒、发酵酒（啤酒、黄酒、葡萄酒、果酒等）等13调味品生产、销售酱油、酱、食醋、味精、食盐、复合调味品、水产调味品等14豆制品加工、销售发酵性豆制品（腐乳、豆豉、霉豆腐）、非发酵性豆制品（豆腐、豆腐干、腐竹及其他卤制、油炸、炸卤、熏制、干燥豆制品）、淀粉制品（凉粉、粉皮、粉丝、粉条、淀粉等）、面筋等15糕点加工、销售中
4、式糕点、西式糕点、饼干、膨化食品等16糖果蜜饯生产、销售巧克力、糖果、蜜饯、果冻、干果、坚果等17酱腌菜加工、销售酱菜、发酵性与非发酵性腌菜、渍菜等18药食同源食品生产、销售填写具体产品名称19茶叶加工、销售红茶、绿茶、乌龙茶、紧压茶、花茶、袋泡茶等20果蔬类制品加工、销售新鲜配菜、脱水果蔬、干鲜食用菌等21其他食品生产加工、销售除上述食品外的其他食品及食品用产品五、承诺：指建设单位（含设计单位）提供卫生学评价资料的科学、真实性的承诺，由建设单位（项目）负责人或代理人签名确认。申请单位法定代表人或负责人单位地址邮政编码项目名称项目负责人工程性质联系人电话工程地址总 面 积m2项目规模劳动定员总
5、 投 资 万元设计单位工程起止日申请项目卫生学评价范围：类别： 品种：提供资料：1、立项批件、工商营业执照或核准登记（复印件）；租赁合同（复印件） （ 份）2、选址、设计资料（图纸按1：50、1：100、1：200比例） 1）设计（补充）说明（ 份）； 5）工艺流程图 （ 份）； 2）地形图 （ 份）； 6）设备布置图 （ 份）； 3）总平面图 （ 份）； 7）给排水图 （ 份）； 4）各层平面图 （ 份）； 8）通风、空调管道图 （ 份）； 3、其他资料： 1）卫生篇章 （ 份）； 2）设备卫生许可批件 （ 份）； 3）供水资料 （ 份）； 4）原料清单 （ 份）； 5）试样品说明书 （ 份
6、）； 4、项目负责人或委托代理人身份证明 （ 份）。承诺：建设单位确保提供资料科学性、真实性承诺（签名）：收到申请材料：经办人（签名）： 年 月 日领取收件回执：项目负责人（代理人）（签名）： 年 月 日 项目选址、设计情况： 深圳市食品生产加工企业建设项目选址设计卫生学评价报告 （深计质（200 ）卫评第00 号）卫生学评价范围：卫生评价者（签名）： 部门负责人（签名）： 年 月 日领取： 1、深圳市食品生产加工企业建设项目选址设计卫生学评价报告 （深计质（200 ）卫评第00 号） 2、设计资料：1） （ 份）2） （ 份）3） （ 份）项目负责人（代理人）（签名） 年 月 日项目工程竣工情况： 深圳市食品生产加工企业建设项目竣工卫生学评价报告 （深计质（200 ）卫评第00 号） 卫生学评价范围： 卫生评价者（签名）： 部门负责人（签名）： 年 月 日 领取： 深圳市食品生产加工企业建设项目竣工卫生学评价报告 （深计质（200 ）卫评第00 号） 项目负责人（代理人）（签名）： 年 月 日归档日期： 年 月 日备注：
