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1、甘肃省烟花爆竹生产经营企业安全标准化考 评 申 请 表生产企业 批发经营企业 申请单位： （盖章）申请日期： 年 月 日甘肃省安全生产监督管理局制样一、企业基本情况表企业名称单位地址生产地址仓储地址企业性质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它固定资产万元上年产值万元上年销售额万元从业人员人安全管理人员人生产企业危险工序作业人员人法定代表人电 话经营企业仓库保管守卫人员人联 系 人电 话传 真手 机电子信箱1.本次申请： 一级 二级2.企业自评得分： 3.如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称：4.是否已取得质量、环境等管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：5.本企业安
2、全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员）姓名职务/职称联系电话备注组长成员二、企业重要信息表1本企业生产（经营）的主要产品名称、级别、规模产品名称产品级别上年年生产/经营规模（箱）备 注2近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况： 3近三年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：4. 企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日三、其它事项表1. 企业在提交申请书时，应附如下文件资料：企业基本情况简介烟花爆竹安全生产许可证（或经营许可证）复印件工商营业执照复印件安全标准化管理制度清单安全生产组织机构及安
3、全管理人员名录相关人员培训合格资质证明复印件从业人员工伤保险证明复印件特种设备清单和检测合格证明复印件事故应急救援预案工厂或储存仓库区平面布置图工房和主要生产设备、消防设施、化工原材料清单主要产品技术文件（包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准）（仅限生产企业提供）主要产品和烟火药剂安全性能检测报告（仅限生产企业提供）事故记录和隐患整改记录等其它相关资料安全评价报告提出的问题和整改、验收及结论性意见自评分值汇总表自评报告考评机构需要的其它材料2企业是否同意遵守考核评级要求，并能提供考评所必需的真实信息。是 否四、申请意见表县（市、区）安全生产监督管理局意见负责人签字 （盖章） 年 月
4、 日市安全生产监督管理局意见负责人签字 （盖章）年 月 日省安全生产监督管理局意见负责人签字 （盖章） 年 月 日考评机构考评意见负责人签字 （盖章） 年 月 日备注附件2烟花爆竹生产经营企业安全标准化自评报告企业名称：单位地址：电 话： 传 真： 邮 编： 自评组长：成员：自评日期： 年 月 日 至 年 月 日自评情况概述：附：自评考核汇总表经营企业自评考核汇总表表1 安全生产管理自评考核汇总表（100）序号考评项目考评内容标准分值实得分值备注1安全生产方针和目标按照国家有关安全生产法律法规的要求，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，制定符合企业实际情况的安全生产方针和目标，并认真组
5、织实施和进行考核。62* 安全生产管理机构及人员配备占本企业从业人员总数1%以上，且至少1名的专职安全生产管理人员;职工总数50人以上应设安全管理机构，或配备至少2名安全生产管理人员，职工总数50人以下的应在综合管理部门设安全管理岗位。83* 安全生产责任制明确本单位安全生产第一责任人是企业主要负责人；建立健全安全生产分管负责人、管理人员、职能部门和岗位安全生产责任制和考核制度; 安全生产责任制执行情况应定期考核，予以奖惩。84安全生产管理制度制订完善的各项安全生产规章制度，并切实得到贯彻落实；根据法律、法规和标准、规范的改变，及时对各项安全生产规章制度进行修订。105安全生产操作规程建立货物
6、查验、拆箱、搬运、运输等安全操作规程；明确安全操作规程的修订时间和频次，定期进行修订。86* 从业人员培训及资格主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力应当经考核合格；仓库保管员、守护员应当接受烟花爆竹专业技术培训，并经考核合格取得资格证书；其他从业人员须经本岗位安全生产知识教育和培训并考核合格；所有从业人员应挂牌上岗。107社会保险依法参加工伤社会保险，为从业人员缴纳保险费。38危险源管理应对重大危险源有效监控和管理。59应急救援预案按AQ/T9002制订符合实际，可操作性强的事故应急救援预案；建立事故应急救援组织，配备应急救援人员（如义务消防队等）和必要的应急救援器
7、材和设备；定期演练且每年演练不少于1次。510产品流向记录等资料档案分类建立技术资料档案和产品流向记录。911安全生产费用和风险抵押金落实安全生产费用提取制度，每年足额提取并按规定使用；按规定缴纳风险抵押金。512劳动用工和考勤严禁雇佣童工、精神不健康及老弱、病残、孕妇等活动不便不宜从事烟花爆竹作业的人员；建立职工上下班考勤制度，并严格执行。513日常安全检查与管理认真落实和执行各项安全生产规章制度，日常安全检查有具体计划，有明确的目的、要求、内容，检查有记录，发现问题有整改。514职工违章处罚记录严格执行职工违章处罚等奖惩制度，详细记录职工违章和处罚情况。515* 隐患整改对事故隐患制定整改
8、计划并及时整改;对重大隐患，必须采取应急防范措施，并停业整改，限期解决;重大隐患及整改情况及时汇总存档。8小 计100表2 仓库选址和库房布局自评考核汇总表（100）序号考评项目考评内容标准分值实得分值备注1* 选址选址符合城镇规划的要求。并避开居民点、学校、工业区、旅游区重点建筑物、铁路和公路运输线、高压输电线等。在仓库区的外部安全距离范围内，严禁设置建筑物。352*布局根据仓库储存的品种种类、危险程度进行分区规划总仓库区。303运输道路运输危险品的主干道中心线，与各类建筑物的距离、坡度符合国家标准规定, 库区主要道路路面应硬化。254库区环境库区保持环境整洁。10小 计100表3 库区设施
9、自评考核汇总表（100）序号考评项目考评内容标准分值实得分值备注1* 围墙库区应设置密砌围墙或围栏，其高度不应低于2m；围墙与危险性建筑物的距离，不宜小于5m。202* 消防设施设置消防设施，落实防火措施（如禁烟措施，森林防火带、沟，消防道路通畅）；配备相应的消防器材；有充足可靠水源（水量15L/s、延续时间2h）。203* 防雷设施危险性建筑物必须按GB50161第11章第6节和建筑物防雷设计规范的规定，采取防雷措施，应良好接地，并有“防雷检测报告”，且结论为合格。204监控报警设施和值班电话仓库区应设信号畅通的固定值班电话，宜设置有效的安全监控、报警设施，并确保有效、可靠、运行稳定。305
10、安全标识库区内醒目位置和围墙外部应有明显的安全警示标志或警示标语。10小 计100表4-1 A3级库房自评考核汇总表（100）序号考评项目考评内容标准分值实得分值备注1建筑物耐火等级建筑物的耐火等级不应低于GB50016中二级耐火等级的规定，当面积20m2时，耐火等级不应低于GB50016中三级耐火等级的规定。52结构选型不应采用独立砖柱承重，不应采用空斗墙和毛石墙；砖墙厚度不应小于240mm，屋盖宜采用轻质易碎材料。53库房门和通风窗门的数量不应少于2个，当面积小于150m2,且长度小于18m时，可设1个。门应采用向外开启的平开门，门宽不应小于1.2m，不得设置门槛，工房外门口不应设置台阶，
11、应做成防滑坡道。贮存期较长的总仓库的门宜为双层，内门为通风门；通风窗应能开启，宜配置铁栅和金属网，有防小动物等措施；库房内的主通道宽度，不小于1.2m；最远工作点至外部出口距离不超过15m。54室内屋顶和墙(地)面屋顶、地面要采取防潮、隔热措施；地面、内墙面、顶棚面应平整、光滑，不得有裂缝；应采用不发生火花、导静电地面。有易燃易爆粉尘的仓库应常擦洗，内墙面应耐擦洗。55防静电措施应有防静电措施；防静电积聚接地装置应符合有关规范的规定。库房出入口处，应设置消除人体静电的装置，并经定期检测合格，其接地电阻值不得大于100。56防潮与隔热措施地面未做防潮处理或无地板的成品库，地面要设置30cm高的垛架，铺以防潮材料；库房内应有测温、测湿计，每天进行检查登记，做好防潮、降温、通风处理。57防护屏障防护屏障的形式，应根据总平面布置、运输方式、地形条件等因素确定；防护屏障的内坡脚与建筑物外墙的水平距离不宜大于3m；土堤的顶宽不小于1m，底宽不小于高度的1.5倍，且应夯实；防护屏障要起到有效防护作用。108* 安全距离内部安全距离符合GB50161第4章第3节的要求。159* 定员定量和库房用途根据相邻建筑物的距离，按GB50161第
