AHA ASA 卒中一级预防指南

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1、AHA/ASA卒中一级预防指南（2014）近日，Stroke杂志上，发表了最新版AHA/ASA（美国心脏协会/美国卒中协会）卒中一级 预防指南，旨在为首次卒中的有效预防，提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些 循证性建议，进行一一阐述，具体如下：在美国，每年有近795000人罹患卒中，其中约610000名患者为首次发作。目前，卒中 在美国，被列为第四大致死性原因。全球范围来看，过去40年间，高收入国家，卒中发 病率下降42%，但在中低收入国家，卒中发病率增加幅度超过100%。现如今，中低收入 国家卒中发病率，远超发达国家。另外，卒中是导致功能性障碍的主要原因，它不仅改变了患者的生活，还给

2、家庭成员以及看 护着的生活带来影响。尽管，目前可以通过再灌注疗法等，治疗急性缺血性卒中患者;但有 效的预防措施，仍是降低卒中负担的最佳方式。鉴于超过76%的卒中为首次发作，可知卒 中的一级预防尤为重要。因此，本文总结了已经明确的，以及新发现的卒中风险因素，对询 证性建议进行归类与阐述。一、首次卒中风险的评估（建议）使用卒中风险评估工具（如AHA/ACC CV风险计算工具），是合理的；因为这些工具有 助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这 些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者 整体风险（IIa类推荐；证据等级B

3、级）二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）-建议1. 询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（IIa类推荐；证据等级A级）2. 对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（IIb类推荐；证据等级C 级）3. Fabry病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知； （IIb类推荐；证据等级C级）4. 超过2名1级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅 内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（IIb类推荐；证据等级C级）5. 对于超过1名亲属罹患常染色体显性多囊肾病（AKDPD）伴SAH，或超过1名亲属 罹患AK

4、DPD伴颅内动脉瘤的AKDPD患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性 筛查；（IIb类推荐；证据等级C级）6. 对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查； （IIb类推荐；证据等级C级）7. 当开始治疗时，应该考虑维生素K拮抗剂的药理学剂量；（IIb类推荐、证据等级C级）8. 对于不超过1名亲属罹患SAH或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的 非侵入性筛查；（III类推荐；证据等级C级）9. 对于常染色体显性遗传性多囊肾病或Ehlers-Danlos IV型突变携带者，不建议进行未破 裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（山类推荐；证据等级C级）10.

5、 不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（山类推荐；证据等级C级）11. 当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（III类推荐;证据等级C级）三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）（一）缺乏体育活动：1. 建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I类推荐；证据等级B级）2. 健康成人，每周至少应该进行3-4次，每次至少持续40分钟的中等程度/高强度的 有氧运动；（I类推荐；证据等级B级）（二）血脂异常：1.2013年“ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风 险指南”中提到，对于具有10年心血管事件风险的患者，除改变生活方

6、式外，HMG辅酶A 还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；4类推荐；证据等级 A级）2. 对于高密度脂蛋白；HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗， 但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用；（IIb 类推荐；证据等级B级）3. 纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚 未明确；（IIb类推荐；证据等级C级）4. 除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以 考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实；（IIb类推荐；证据等 级C级

7、）（三）饮食与营养：1. 正如美国饮食指南所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（I类 推荐；证据等级A级）2. 推荐DASH饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低 血压；（I类推荐；证据等级A级）3. 富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险；（I类推荐；证 据等级B级）4. 富含坚果的地中海饮食，有可能降低卒中风险；（IIa类推荐；证据等级B级）（四）高血压：1. 建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合 适的治疗；（I类推荐；证据等级A级）2. 对高血压前期（收缩压120-139mmHg/舒张压

8、80-89mmHg）患者，建议每年进行高 血压的筛查并促进健康生活方式；（I类推荐；证据等级A级）3. 高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于140/90mmHg； （I类推荐；证据等级 A级）4. 相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗； （I类推荐；证据等级A级）5. 建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制;（I类推荐;证据等级A级）（五）肥胖与脂肪分布：1. 对于超重（BMI： 25-29kg/m2）与肥胖（BMI30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而 降低血压；（I类推荐；证据等级A级）2. 对于超重与肥胖个体，建议减轻体重从而

9、降低卒中风险；（I类推荐；证据等级B级）（六）糖尿病：1. 对于1型、2型糖尿病患者，建议控制血压，与AHA/ACC/CDC高血压管理声明的目 标一致，即V 140/90mmHg；（ I类推荐；证据等级A级）2. 对于糖尿病患者，尤其伴其它风险的患者来说，建议使用他汀类治疗，从而降低首次卒 中风险；（I类推荐；证据等级A级）3. 对于10年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说，阿司匹林预防首次卒中的效果未知 （IIb类推荐；证据等级B级）4. 使用他汀治疗的糖尿病患者，联用贝特类药物，对卒中风险的降低无益；（III类推荐； 证据等级B级）（七）吸烟：1. 建议通过咨询，联合烟碱、安非他酮或伐尼克

10、兰的替代治疗，辅助吸烟者戒烟；（I类 推荐；证据等级A级）2. 建议无吸烟史的患者不要吸烟，因为基于流行病学研究显示，吸烟与缺血性卒中和蛛网 膜下腔出血间具有相关性；（I类推荐；证据等级B级）3. 社区或全州范围的戒烟是合理的，为了降低卒中以及心梗的风险；（IIa推荐；证据等级 B级）（八）房颤/AF：1. CHA2DS2-VASC评分22分的瓣膜性房颤患者，罹患卒中的风险较高，而出血性并发症 风险较低；建议长期进行口服华法林的抗凝治疗，并且目标INR为2.0-3.0； （I类推荐； 证据等级A级）2. 对于CHA2DS2-VASC评分22分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低， 推

11、荐口服抗凝剂治疗（I类推荐）。选择包括华法林（INR:2.0-3.0）（证据等级A级），达比 加群酯（证据等级B级），阿哌沙班（证据等级B级），利伐沙班（证据等级B级）。 依据患者风险因素（尤其具有颅内出血风险的患者）、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜 在相互作用等，进行抗血栓药物的个体化选择。3. 在初级看护机构，对65岁的患者，应主动进行AF的筛查，把脉以及随后的心电图 能够发挥作用；（IIa类推荐；证据等级B级）4. 对于CHA2DS2-VASC评分为0分的非瓣膜性房颤患者，忽略抗栓治疗是合理的；（IIa 类推荐；证据等级B级）5. 对于CHA2DS2-VASC评分为1分的非瓣膜性房颤患

12、者，罹患出血性并发症的风险较 低，可以考虑抗凝或阿司匹林治疗（IIb类推荐，证据等级C级）。另外，根据患者风险 因素（尤其是具有颅内出血的患者）、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等， 而进行个体化抗栓药物的选择。6. 对于不适宜抗凝的高危AF患者，可以考虑进行左心耳封堵术；（IIb类推荐；证据等级 B级）（九）其它心脏问题：1. 对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者，建议进行抗凝治疗；（I类推荐；证据等级B级）2. 对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者，建议进行抗凝治疗；（I类推荐；证据等级B级）3. 华法林（目标INR： 2.0-3.0）以及低剂量阿司匹林，推荐用于主动脉瓣膜置换术（双叶 机

13、械瓣）患者（I类推荐；证据等级B级）；华法林（目标INR： 2.5-3.5）与低剂量阿司 匹林推荐用于主动脉置换术（机械瓣）以及风险因素患者（I类推荐；证据等级B级）； 华法林（目标INR： 2.5-3.5）以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术（机械瓣）患者（I类推荐；证据等级B级）。风险因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高 凝状态4. 心房粘液瘤患者，推荐进行手术切除治疗（I类推荐；证据等级C级）5. 推荐使用外科手术治疗1cm或出现移动的弹力纤维瘤，即使无症状；（I类推荐；证 据等级C级）6. 阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣），是合理的；（IIa类推荐；证

14、据等级B级）7. 主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣）后头3个月，华法林治疗实现INR： 2.0-3.0是 合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）8. 对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板药物是合理的；（IIa类推荐； 证据等级A级）9. 急性ST段抬高型心肌梗死及无症状的左心室附壁血栓患者，进行维生素K拮抗剂治 疗是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）10. 超声心动图显示，左房径55mm及严重二尖瓣狭窄的无症状患者，可以考虑抗凝治疗； （IIb类推荐；证据等级B级）11. 对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级

15、C级）12. 对于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失运动或反向运动的患者，可 以考虑进行抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级C级）13. 卵圆孔未闭（PFO）患者不推荐使用抗凝治疗，作为卒中的一级预防；（III类推荐；证据等级C级）（十）无症状性颈动脉狭窄：1. 无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱，每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛 查其它可治疗的卒中风险因素，进行合适的治疗并改变生活方式；（I类推荐；证据等级C 级）2. 行颈动脉内膜剥脱术（CEA）的患者，围手术期与手术后建议服用阿司匹林，有禁忌症 除外；（I类推荐；证据等级C级）3. 对颈内动脉狭窄70%的无症状患者来

16、说，如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低（V 3%）,考虑进行CEA是合理的。然而疗效尚未确定；（IIa类推荐；证据等级A级）4. 动脉粥样硬化狭窄50%的患者，每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的，用于 评估疾病的进展或消退，以及对治疗反应；（IIa类推荐；证据等级C级）5. 对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄率60%，超声多普勒狭窄率 70%），可以考虑预防性颈动脉支架置入术（CAS），但是它的疗效尚未明确；（IIa类 推荐；证据等级B级）6. 对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者，血管重建术的效果尚未明确（IIb 类推荐；证据等级B级）7. 不推荐对低危人群，进行无症状性颈动脉狭窄的筛查；（山类