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1、word 编号：微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表某某：性别： 男 女出生日期：住址：傅村街道 村居委会电子档案号：联系： 本人、家属年度： 201年所患疾病名称：高血压 糖尿病 重精 结核病冠心病 脑卒中 残疾人国家根本公共卫生服务项目个人根本信息表某某： 编号性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期某某号工作单位本人联系人某某联系人常住类型1户籍 2非户籍 民 族01汉族 99少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲
2、职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员与有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇或省直职工根本医疗保险 医保卡号:2居民根本医疗保险 医保卡号:3贫困救助 卡号: 4商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他/药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病
3、 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间外 伤1无 2有：名称 时间 / 名称 时间输 血 1无 2有：原因 时间 / 原因 时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智
4、力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /家庭情况户主某某某某号家庭人口数家庭结构 居住情况* 1. 与成年子女同住 2.与子孙三代四代同住 3.夫妻二人同住 4.独居 5.计划生育特殊家庭 生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 以上内容经核实确认，与居民本人根本信息一致。 签字：本人/家属 时间：年月日国家根本公共卫生服务项目个人根本信息复核更新记录表时 间
5、复核方式复核更新内容复核更新人填表说明1. 居民个人根本信息表需重新填写或内容更新，应与时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核更新人签字。2. 时间按照年4位、月2位、日2位顺序填写，如20170101。3. 核实方式可以为门诊、家庭或核实。4. 重新填写个人根本信息表时，复核更新内容可填“因XX原因，重新填写个人根本信息表。 / 国家根本公共卫生服务项目健康体检表某某： 编号 体 检 日 期年 月 日责任医生内容检 查 项 目医 师 签 名症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视
6、力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧 / mmHg右 侧 / mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数BMI Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2根本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估*1可自理03分 2轻度依赖48分3 中度依赖918分) 4 不能自理19分 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2
7、每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他/职业病危害因素接触史1无 2有工种从业时间年 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无
8、2有脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)/咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 矫正视力：左眼 右眼 听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完 2无法独立完成任何一个动作 查体眼底*1正常 2异常皮 肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结1未触与 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是 呼吸音：1正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有腹 部压痛
9、：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触与2触与双侧对称3触与左侧弱或消失4触与右侧弱或消失 肛门指诊*1未与异常 2 触痛 3包块4前列腺异常 5其他乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他/妇科*外阴1未见异常 2异常阴道1未见异常 2异常宫颈1未见异常 2异常宫体1未见异常 2异常附件1未见异常 2异常其 他*辅助检查血 型ABO Rh*血常规血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖_mmol/L或 _mg/dL同型半胱氨酸* umol/L尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性
