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1、GB 16134-2011编号（学籍号） 中小学生健康检查表学校名称： 入学年份： 班级： 学生姓名： 性 别： 民族： 出生日期： 年 月 日身份证号：家庭住址： 联系电话： 建表日期： 年 月 日临泽县教育体育局监制临泽县卫生和计划生育委员会查验和询问项目填 写 内 容小学入学前预防接种史（查验预防接种证）卡介苗已全程接种 未接种 建议：乙型肝炎疫苗已全程接种 未接种 有漏种 建议：脊髓灰质炎疫苗已全程接种 未接种 有漏种 建议：百白破疫苗已全程接种 未接种 有漏种 建议：麻腮风疫苗（麻风、麻腮、麻疹疫苗）已全程接种 未接种 有漏种 建议：流脑疫苗已全程接种 未接种 有漏种 建议：乙脑疫苗
2、已全程接种 未接种 有漏种 建议：甲肝疫苗已全程接种 未接种 有漏种 建议：其他疫苗入学后预防接种史既往病史*肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病过敏史 地方病（病名） 其它（病名） 青春期发育*男生：若出现遗精，首次遗精年龄 岁。女生：若出现月经，初潮年龄 岁。医生签名询问日期*既往病史：曾患有项列出的某种疾病，在病名处画“”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。*月经初潮从小学四年级开始询问、首次遗精从小学五年级开始询问。检查项目检查日期 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形体机能身高（cm）体重（kg）血压（mmHg）裸眼视力右左医生签名内科心肺肝脾医生签名口
3、腔龋齿牙周医生签名眼科沙眼结膜炎医生签名检查项目检查日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外科头部颈部脊柱胸部四肢皮肤淋巴结医生签名检验*结核菌素试验医生签名肝功能*谷丙转氨酶（IU/L）胆红素（umol/L）检查结论正常需复查项目病名主检医生签名注：.检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。 2.“*”根据专家会诊情况，由专家建议选做。临泽县中小学学生健康体检结果统计表（表1）年级性别人数身高均值cm体重均值Kg胸围均值cm肺活量均值ml营养不良肥胖视力不良人数率人数率5.0人数率4.9-4.7人数率4.6-4.4人数率4.3人数率临泽县中小学学生健康体检结果统计表（表2）年级性别人数新发视力不良率沙眼龋齿肺结核高血压心脏检查异常脊柱弯曲其他疾病人数患病率人数患龋率充填率
