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1、健康评估重点1、 症状:指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料,是健康评估的重要内容。2、 体征:经评估者体格检查发现的,评估对象患病后机体解剖构造或生理功能发生的可观测的变化。3、 健康评估病历采集的基本措施:问诊,体格检查(视触叩听嗅),查阅病历等。4、 主观资料:经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要构成部分。客观资料:评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。5、 病历采集中的注意事项:(1) 问诊:、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧:从主诉开始、环境:安静、舒服、具有私密性d、年龄:与老年患者沟通时应减少语速提高音量e、健康状况:尽量以评
2、估对象本人为直接问诊对象。(2) 体格检查:、环境安静,私密b、注意检查者检查位置,患者卧位,检查者在右侧c、按顺序进行,自上而下、手脑并用,边检查边思考e、动态性:根据病情变化,随时复查,发现新问题及时补充。、动作轻,精确,规范,内容完整而有重点。h、态度和蔼6、 护理诊断:是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反映所作的临床判断。7、 护理诊断概念的提出:最早于20世纪5年代由美国的夏克马纳斯(Mans)提出。1973年,美国护士协会(AN)出版的护理实践原则一书将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用。8、 各症状定义、重要病因、代表性护理诊断(临床体现选
3、择题)(一)发热一、定义机体在致热源的作用下,或多种因素引起体温调节中枢功能紊乱,使得产热增多、散热减少、体温升高超过正常范畴(3637)二、病因(1)感染性发热:重要因素,多种病原体引起的发热(2)非感染性发热:1、无菌坏死物质吸取:内出血、手术2、免疫性疾病:风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病:甲亢4、皮肤散热障碍:广泛性皮炎、体温调节中枢功能障碍:中暑、脑出血、自主神经功能紊乱:功能性低热,涉及夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级1、低热:7.3382、中档度热:38. 393、高热:9.1 414、超高热:41以上四、临床体现(1)发热的临床过程与特点1、体温
4、上升期:产热散热,皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒2、高热期:产热散热,皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热3、体温下降期:产热散热,皮肤血管扩张,出汗、皮肤潮红 ()发热对机体的影响()热型及其临床意义热型:发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。多种热型:、稽留热:(1)特点:39以上,持续数日或数周, 2波动1。 (2)临床意义:伤寒、大叶性肺炎。、弛张热:()特点:3以上,24h波动2,但在正常水平以上。()临床意义:败血症、化脓性感染。3、间歇热:(1)特点:体温骤然升高,持续数小时,又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。()临床意义:疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热:(1)特点:骤升达9以上,
5、持续数日,骤降至正常水平。()临床意义:回归热、霍奇金病。5、波状热:(1)特点:渐升达39以上,持续数日,渐降至正常水平,数后来又渐升,反复发生。(2)临床意义:布鲁杆菌病。6、不规则热(irrula feve):(1)特点:无规律()临床意义:结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书16,1四、有关护理诊断、体温过高2、体液局限性、营养失调:低于机体需要量4、口腔粘膜变化、潜在并发症:惊厥6、潜在并发症:意识障碍(二)疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反映,常伴有不快乐的情绪反映。二、病因、头痛:额、顶、颞及枕部的疼痛。(1)颅内病变:感染:脑膜炎、脑炎,脑血管病变:脑出血、蛛网膜下
6、腔出血,颅内占位性病变:脑肿瘤,颅脑外伤:脑挫伤,脑震荡,其她:偏头痛。(2)颅外病变:颅骨疾病,颈椎病及其她颈部疾病,神经痛:三叉神经、舌咽神经、枕神经,眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。(3)全身性疾病:感冒、高血压、贫血等(4)神经官能症2、胸痛:缺血、炎症、肌张力变化等因素胸部感受神经痛觉冲动痛觉中枢胸痛()胸部疾病:带状疱疹、肋骨骨折(2)呼吸系统疾病波及壁层胸膜:胸膜炎、肺癌(3)循环系统疾病:心绞痛、急性心肌梗死()食管疾病:食管炎、食管癌(5)纵膈疾病:纵隔炎、纵膈肿瘤、腹痛(1)急性腹痛(急腹症):胃肠道穿孔,腹腔脏器急性炎症:急性胰腺炎、急性腹膜炎,腹内空腔脏器梗阻或扩张
7、:肠梗阻、胆结石,腹内脏器扭转或破裂:肠扭转、肝或脾破裂,腹内血管阻塞:肠系膜动脉血栓形成,腹壁疾病:腹壁挫伤,胸部疾病引起的牵涉痛:心绞痛、心肌梗死,全身性疾病:尿毒症(2)慢性腹痛:腹腔脏器慢性炎症:慢性胃炎、慢性胆囊炎,消化性溃疡,腹内脏器包膜张力增长:肝脓肿、肝炎,腹内肿瘤压迫或浸润,胃肠神经功能紊乱,中毒与代谢障碍:尿毒症三、临床体现部位:皮肤痛:定位明确,躯体痛、内脏痛:定位模糊,伴牵涉痛性质:刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛限度:隐痛、剧痛、钝痛通过:间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间:急性疼痛,慢性疼痛、头痛(1)部位:整个头部:全身性或颅内感染性疾病;局部:高血压性;眼、耳、鼻
8、、齿源性头痛(2)性质:搏动性痛:高血压性、血管性、发热性疾病;重压感、紧缩感、钳夹样痛:肌肉收缩性头痛;面部阵发性电击样剧痛:三叉神经痛;剧烈头痛:急性脑膜炎;慢性进行性加重性头痛:颅内肿瘤;头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重:血管性或颅内压增高所致2、胸痛()胸壁炎症:胸痛伴局部红、肿、热等体现,于呼吸、咳嗽或运动时加重;()自发性气胸:剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部锋利刺痛,并向同侧肩部放射;()肺梗死:突发性胸痛、呼吸困难和发绀,疼痛多位于胸骨后,向颈、肩部放射,呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重;(4)急性胸膜炎:单侧胸痛,呼吸或咳嗽时加重;(5)心绞痛、心肌梗死:胸痛位于心前区、胸骨后或剑
9、突下;心绞痛呈压榨性并有窒息感,可因劳累、情绪紧张等诱发,休息或含服硝酸甘油后缓和;心肌梗死呈剧烈胸痛,向左肩及左臂内侧放射(6)纵隔肿瘤、食管癌:进行性胸痛,吞咽时加重。3、腹痛(1)部位:提示病变所在,鉴别诊断重要因素上腹部:胃、十二指肠病变;脐周:空肠、回肠病变;右下腹:回盲部病变;下腹部:结肠及盆腔病变()性质:胃、十二指肠溃疡:周期性、节律性隐痛幽门梗阻:胀痛,于呕吐后缓和胃癌:无规律性腹痛胆道、胰腺疾病:因进食而诱发或加重,伴有放射痛小肠及结肠病变:间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻四、有关护理诊断1、急性/慢性疼痛2、焦急:与疼痛迁延不愈有关 3、恐惊(三)水肿一、定
10、义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、 隐性水肿:组织间液积聚较少,体重增长在10如下,指压凹陷不明显2、 显性水肿:体重增长在1%以上,指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤,若加压部位组织发生凹陷,称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷,为黏液性水肿(非凹陷性水肿)。水肿分级:轻度:水肿仅见于眼睑,胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷;中度:全身组织均可见明显水肿,指压后浮现较深的组织凹陷,平复缓慢;重度:全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床体现1、全身性水肿()心源性水肿:病因:右心衰竭特点:首见于下垂部位,重者见全身
11、性水肿合并胸水和腹水(2)肾源性水肿病因特点肾炎时间-晨起部位眼睑、颜面,全身肾病限度-明显,指压凹陷明显,伴胸水、腹水(3)肝源性水肿病因:肝硬化失代偿期特点:首见于踝部向上蔓延,多见腹水(4)营养不良性水肿病因:营养不良-进出特点:自足部全身,伴消瘦、体重减轻(5)其她:粘液性水肿:非凹陷性水肿,下肢胫前明显经前期紧张综合症:经前7-14天浮现眼睑、踝部及手部轻度水肿,经后消退特发性水肿:周边性水肿,主见于下垂部位,直立或劳累后浮现,休息后减轻或消失,体重昼夜变化大药物性水肿:与水钠潴留有关。、局部性水肿(1)炎症性:局部静脉炎()静脉阻塞性:肢体血栓(3)淋巴水肿:丝虫病四、有关护理诊断
12、1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症(四)失水一、定义:体液丢失所致的体液容量局限性。二、病因:1、摄水局限性2、排水超过机体调节能力3、水钠调节机制失调三、分类 1、高渗性失水(1)水摄入局限性:危重病人补液局限性,多种因素引起的吞咽困难()水丢失过多:呼吸道和皮肤失水过多:大量出汗、气管切开;肾失水过多:尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗入性利尿2、低渗性失水()肾失水失钠过多:急性肾功能不全多尿期、排钠利尿剂使用过量()胃肠道失水失钠过多:反复呕吐、腹泻、胃肠减压()其她:高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多3、等渗性失水(1)胃肠道失水过多:急性腹泻、胃肠减压、剧烈
13、呕吐(2)其她:大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水三、临床体现 分类体重下降体现轻度失水2-%疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压中度失水5%-9皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压下降重度失水0%循环衰竭:少尿、脉搏细弱、收缩压明显下降中枢神经系统功能障碍:谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷(1)高渗性失水:1、口渴明显,尿比重升高;2、重度失水:浮现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷(2)低渗性失水:1、低钠血症:手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐、口渴不明显,尿比重下降,3、血容量局限性浮现早而明显,4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而浮现意识障碍(3)等渗性失水:较早浮现血容量局限性的体现。(五)呼吸困难一、
14、定义主观:患者感到空气局限性,呼吸费力。客观:体现为呼吸用力,并伴有呼吸频率、深度与节律异常,或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。二、病因()呼吸系统疾病1、气道阻塞 痉挛、水肿渗出2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张、胸廓疾病:畸形、积液4、神经肌肉疾病:神经炎、麻痹、重症肌无力,、膈肌运动障碍:腹水、胃肠胀气(2)循环系统疾病:心力衰竭(3)中毒:吗啡、巴比妥、一氧化碳()神经精神因素:外伤、脑出血、脑炎(5)血液系统疾病:重度贫血三、临床分类及特性(一)肺源性呼吸困难、吸气性呼吸困难(1)发生机制:大气道狭窄、梗阻。(2)特点:吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。()病因:炎症、水肿、肿瘤或异物等。()三凹征:吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可浮现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难(1)发生机制:小支气管狭窄,肺组织弹性削弱。(2)特点:呼气费力,吸气时间延长伴哮鸣音。(3)病因:哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难(1)发生机制:肺呼吸面积减少。(2)特点:呼吸浅快,吸气、呼气均感费力。()病因:肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、