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1、中医医院管理评价指南（2008版）一、医院管理（一）依法执业1严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。2严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。3聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。4. 按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。5按照规定申请医疗机构校验。6按照规定发布医疗广告。（二）组织机构和管理1医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。2有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。3实行院长负责制
2、，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。4院、科级领导了解、掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。5制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。（三）人力资源管理1有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。2建立卫生专业技术人员准入、考核、评价
3、体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。3建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。4加强中医重点学科（专科）建设和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。5建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。（四）应急管理1有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。2承担突发事件紧急医疗救援任务。3及时、妥善处理医院突发事件。4在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特
4、色和优势。（五）信息系统1医院信息系统符合中医医院信息系统基本功能规范（试行），满足医院管理和临床工作需要。2信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。3严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。（六）财务与价格管理1贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度、医疗机构内部会计控制规定等相关规定，只设置一个财务管理部门，合理配备财务人员，统一财务管理，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，
5、医院、部门、科室无账外账和“小金库”。2加强对中医专项经费筹集及使用的管理。3建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。4实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。5无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。6按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。7执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。8实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理
6、价格投诉。9费用结算方式便捷。（七）后勤保障管理1有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。3为员工提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。4医疗废物和污水管理和处置符合规定。5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。（八）医疗仪器设备管理1有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。2建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照大型医用设备
7、配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。 3合理配备中医诊疗设备。4保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。（九）中医药文化建设1医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。2建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。3建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。4设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。（十）院务公开管理1建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工
8、作。2动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。3院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。二、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织1建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。3建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理及医学伦理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理等相关问题。（二）全程医疗质量管理与持
9、续改进1制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。4加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。5加
10、强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。（三）医疗技术管理1医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。2医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。3建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。4科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。
11、在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。5继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。6不应用未经批准或已经淘汰的技术。（四）重点专科质量管理与持续改进1制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定, 主要研究课题与重点病种相结合。2制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。3提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，中医治疗率达到有关要求。4医师队伍结构符合有关规定，重视本
12、专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。学术（科）带头人及人才梯队满足专科中医内涵建设需要。（五）门诊工作质量管理与持续改进1门诊布局合理，方便患者就医。2有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。3依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。4开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。5严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（六）急诊质量管理与持续改进1急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。2急诊专业设置合理，能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不
13、断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。3急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。4急诊设备设施完备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊知识和技能。5加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务
14、流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。6加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。（七）病房质量管理与持续改进1制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，不断优化诊疗方案。2实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划，并进行定期及实时评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划。3落实三级医师负责制，健全住院患者诊疗过程中的业务管理制度，加强医疗管理。4规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物临床应用指导
15、原则、指南。5有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。6加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求。7开展重点病种质量监控管理。8实行手术资格准入、分级管理制度和重大手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。9加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。10麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。11采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。（八）重症监护质量管理与持续改进1重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。2医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。3建立健全重症监护病房质量管理制度，提高危重患者抢救成功率。4严格执行患者入、出重症监护病房标准。（九）感
