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1、.科室质量管理体系红花岗区人民医院心内科.科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任的领导下负责科室质量与安全管理的各项工作。下设 7 个质量控制组。医疗质量控制组、护理质量控制组、院感质量控制组、输血质量控制组、药事质量控制组、介入质量控制组、临床路径与单病种控制组。二、负责本科室管理制度，质控方案，并组织实施。对全科的质量与安全进行监督、检查、分析、反馈和指导和控制工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度，岗位责任，各种技术标准，操作规程、质量控制标准、进行全员质量控制教育、增强质量意识。四、按质量管理标准。对科室工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对科室基础质
2、量、 环节质量、终末质量进行督导、 检查、分析、评价、提出改进措施。五、每月召开一次医疗质量安全讨论会，对科室诊疗活动中的各个环节进行指导和监控。对医疗质量进行动态评判、分析总结并做好记录。作为科室医疗质量持续改进的依据，科主任签名负责。六、定期（每季度、半年或一年）对相关质量与安全指标进行汇总分析、做出阶段小结。.七、每年科室要做出科室下一年度医疗质量控制计划，实施方案，并对本年度医疗质量工作情况进行总结。八、对大的质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单人员组成姓名职称职务备注组长王培书副主任医师科主任医疗质量总责副组长梁科护师护士长护理
3、 院感医疗设备陈建副主任医师医疗组长病案医疗尹代江副主任医师医疗组长病案医疗胡斌主治医师医疗组长介入质控科室秘书兼石庆云住院医师住院医师二甲复评联教学秘书络员成员莫铮铮住院医师住院医师临床路径输血颜妍护士护士介入护理曹小云护士护士CCU护理王舒住院医师住院医师景豪住院医师住院医师科秘教秘替.代李盈盈住院医师住院医师药师、医保科室质量管理组织架构图王培书科主任副主任医师梁科陈建尹代江胡斌总住院护士长医疗组医疗组介入医医师护师长长疗组长副主任副主任主治医医师医师师颜妍曹小云景豪李盈盈莫铮铮石庆云护理介王舒住院医住院医主治医CCU 护入组长理组长师师师护师护师.各质控小组成员及工作职责一、医疗质量管
4、理组1、人员组成：组长：王培书副组长：陈建尹代江秘书：石庆云成员：胡斌李盈盈莫铮铮景豪 王舒梁科2、工作职责1）、负责本科室医疗质量管理工作的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。2）、对全科的医疗质量工作进行监督、指导、检查并开展日常质控工作。3）、负责组织本科室人员进行学习相关规章制度、技术标准、操作规程、及质控标准。4）、讨论本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、核心制度执行情况）、病历质量、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科下发的“整改通知”进行针对性质控。5）、针对发现的问题提出整改措施，并在下次会议中对改进措施的效.果进行评价，
5、以做到医疗质量的持续改进。6）对大的医疗质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。二、护理质量控制组1、人员组成组长：王培书副组长：梁科秘书：梁科成员：颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师2、工作职责1）在护理部和科主任的领导下、全面负责科室护理质量与安全工作。2）制定护理质量安全管理计划、目标、落实达标措施， 定期检查、考核、评价。3）负责督查各级护士护理工作质量情况，落实核心制度、护理常规和岗位工作职责。4）开展科室护理质量自查活动， 负责对优质护理质量、 基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。5）定期组织护理业务学习、护理查房，工休会，推行护理新技术新业务。6）召开护理质量与安全持
6、续改进会议，对护理工作中出现的质量与安全问题进行原因分析，提出改进措施、解决护理问题。落实细节管理。.三、医院感染管理组1、人员组成组长：王培书副组长：梁科秘书：梁科成员：颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师2、工作职责1）、负责本科室医院感染管理工作的各项工作。根据本科室医院感染的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。2）、对全科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率， 发现本科室医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理科并协助相关工作。3）、组织本科室对医院感染预防、控制的学习培训、掌握医院感染暴发的应急处理能力，监督院感散发病例报告落实情况，及清洁、消毒及手
7、卫生，职业暴露预防处理情况。4）、总结院感控制情况，对院感科下发的整改通知进行专项质控。对发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。四、临床路径与单病种管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建尹代江秘书：莫铮铮.成员：陈建尹代江 景豪胡斌李盈盈石庆云梁科2、工作职责1）、负责本科室临床路径与单病种的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。2）、对全科的临床路径与单病种工作进行培训学习并开展工作。3）、对全科的临床路径与单病种数据进行收集、整理、分析、动态分析相关指标（入组、完成、变异、平均住院日、平均费用）趋势，采取有效措施完成医院相关规定及要求。3）、对临
8、床路径、单病种相关质量进行相关实时质控。4）、对临床路径、单病种相关质量发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。五、输血管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建尹代江秘书：莫铮铮成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科2、工作职责1）、负责本科室输血的各项工作。 根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。2）、每月统计输血病人量、 成份及量、不良反应。查看病历输血指针、输血记录、效果评价、感染性疾病筛查。.3）、对每月输血情况进行分析汇总、提出改进措施。4）、参加医院所有输血相关会议、并组织科室人员学习培训考核。六、药事质量管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建尹
9、代江秘书：李盈盈成员：陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科2、工作职责1）、负责本科室抗菌素及合理用药的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。2）、统计药占比，并与全院及上月比较，统计抗生素使用情况，统计限制级、特殊使用抗生素病原学送检及上级医师审批情况。监测介入诊断治疗抗生素使用情况。3）、监测药品不良反应情况， 有无不合理用药。 重点检查“三超一重”用药。做好相关记录。4）、参加医院相关会议、培训并给科室人员培训，传达药事相关文件精神。5）、对每月药事情况检查、分析、提出整改措施、对上月整改情况评价，体现质量持续改进。七、介入质量管理组1、人员组成.组长：王培书副组长：胡斌成员：陈建尹代江胡斌李盈盈石庆云景豪梁科颜妍2、工作职责1）、负责本科室心血管介入的各项工作。根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。2）、每月统计介入手术的台数、手术种类、有无并发症。耗材管理及收费情况。3）、非计划再次手术的登记、分析。4）、介入资料收集整理、 包括介入准入。 提出分析、总结、整改措施。5）、介入相关技术培训学习。.心血管内科各级人员职责提出诊治要点，对诊断、治疗、医嘱提出修正和补充，主治医师指导住院医师工作、教学科研等询问病史
