医疗质量管理自查报告

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1、医疗质量管理自查报告医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程 中体现出来的，下面是的医疗质量管理自查报告，欢迎阅读参考！ 为了认真贯彻落实省卫生厅关于全省开展医疗服务质量管理 效益年活动的意见，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医 疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项 规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量， 更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据临沂市医院医 疗质量检查标准，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的 问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施： 一进一步提高医务人员的业务素质： 认真学

2、习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个 医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做 到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、 市级医院进修学习，有名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇 幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务 人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确 保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务 人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、 基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技 术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高

3、技术水 平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市 级篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人 为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢 固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形 象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公 民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个 患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之 风。二完善和开展各项医疗技术： 我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子 没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或 省的基本

4、标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术 安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有 随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发 症。三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水 平：充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院 医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标 准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、 麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的 设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安 全可靠，计量器具精确可信。四建立健全规章制度，严格执

5、行各项操作规程： 实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。 首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。 医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控 制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查 房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨 论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适 应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术 例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经 济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治

6、疗安全有效： 保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床 使用要求，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，完善药品不良 反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、X神药品、放射药品、麻 醉 x 品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中 招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。六改善住院环境，为病人提供良好的就医条件： 根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便 患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资 万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为 患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。医疗安全隐患整改自查报告我院根据

7、市卫生局下发关于医疗 安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据 要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展 以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：1、存在的问题：（一）.医疗质量方面存在的问题1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立， 没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率 不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高， 不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救 技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不 够。医疗文书书写不规范。门诊处方书

8、写不规范，要素不全，剂量 用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历 内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不 到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急 危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记 录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各 种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制 度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制 度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分 制度已不符合现阶段医院管理的需要。护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善

9、。以前的各 项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投 入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合 住院部管理的实际情况建立相关标准制度。护理管理组织体系不建全。未能够按照护士条例制度规定， 实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入 使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起 完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。 护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。 对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立 健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护

10、士与床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考 核不及时，流于形式。不严格按照病例书写基本规范书写护理文 书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记 录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等，无菌技术观 念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范 标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不 规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床 单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。3.药房工作中存在的问题药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到 位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理

11、工作不到位，过期失效 虫蛀药品仍存在。医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员， 由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关 药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方 调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生（二）.服务态度方面存在的问题门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务 意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务 态度有待于进一步提高改进。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基 础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。 部分医务人员医疗服务质量不高，服务

12、态度差，患者反映强烈。部分 护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗 隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位， 护士不能够主动报告一些护理不良事件。3.药房工作人员服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未 能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生 冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有 待于进一步提高。（三）.干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题 部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需 进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务 方式，改善医患关系，使群众对医疗

13、机构的作风满意度明显提高。部 分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、 聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去（四）.环境卫生方面存在的问题长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查 各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱 放,影响医疗卫生单位形象。二.整改措施1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此 成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导 保障机制。组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。 汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

14、 张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改2. 强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。(1) 建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活 动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对 医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医 疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表 即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行 整改情况检查。(2) 建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健 全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗 纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗

15、安全事 件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和 医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。(3) 建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度， 建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医 疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上 有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议 制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将 医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。(4) 加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的， 所以加强医务工作者各方面的综

16、合素质的培训和提高是前提，为此， 我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。根据卫生局培训要求今 年计划选送4名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产 进修学习。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、 简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩 制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现 公平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。3. 提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范， 利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素 质修养。针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、 脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工 作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶 等问题，抓“典型”、