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附表1高等学校学生及其家庭情况调查表 学校 院系 专业 年级学生本人基本情况 姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残是否单亲是 否烈士子女 是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系 区号-家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作学习单位年收入万元健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 元。学生在本地受助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。其他情况： 。可附相关证明材料签章学生本人学生家长或监护人家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人：单位名称：加盖公章： 年 月 日民政部门信息 详细通讯地址邮政编码联系 区号注：1.单亲指一方去世； 2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明；2.父母亲有工作单位的，必须附上单位人事部门提供的收入证明及联系方式
