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1、附件3机电类特种设备使用登记申报材料范本特种设备使用登记申请委托书(范本)我单位有 2 台 电梯 设备，现按照特种设备安全监察条例第二十三条规定，向你局申请办理特种设备使用登记。我单位委托 张三 将相关资料提交你局，办理特种设备使用登记事宜，收件时间以提交资料时间为准。 委托单位（公章） 20XX年XX 月XX日注：受委托单位应提供有效期内的组织机构代码证或营业执照复印件，并加盖公章。特种设备使用登记申请表(范本)使用单位厦门市质量技术监督局组织机构代码612XXXX-X法人代表张三联系电话2699*邮政编码361004安全管理 部门部门全称工程部传 真2699*详细地址福建省厦门市思明区湖滨
2、南路170号所在区思明区所在街道（镇）开元街道主管负责人李四移动电话139592*联系电话2699*联系人/经办人王五移动电话133592*联系电话2699*序号设备型号（或名称）型号参数单位内部 编号出厂编号出厂日期投用日期安装单位1曳引式客梯EXCEL-NEW SDVF-1000kg-105m/minP1ATA22012005-08-012006-04-17厦门电梯安装公司2曳引式客梯EXCEL-NEW SDVF-1000kg-105m/minP2ATA22022005-08-012006-04-17厦门电梯安装公司申请单位申明：本单位保证该申请所填写的共 2 台设备填报内容真实、完整。
3、使用单位：（盖章） 2012年 2月 28日 说明：1、本表由使用单位按设备逐台填写，并在声明栏使用单位处盖公章；如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“组织机构代码”栏填身份证号码，声明栏由其本人签名。2、使用单位地址：应填写使用单位的详细地址，应填写到路号或镇村组。3、设备较多时可另附表并加盖公章。4、除填写本申请表外，使用单位应逐台设备填写注册登记表（卡）。机电类特种设备注册登记表(范本)注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号南侧2号厂车牌照编号无此项注册登记人员产权单位厦门市质量技术监督局产权单位代码123456789产权单位地址福建省厦门市思明区湖滨南路170
4、号邮政编码361004单位法人代表张三管理负责人李四联系电话2699*使用单位厦门市质量技术监督局使用单位代码612XXXX-X使用单位地址福建省厦门市思明区湖滨南路170号邮政编码361004安全管理部门工程部安全管理人员王五联系电话2699*设备使用地点湖滨南路170号南侧操作人员王五设备类别电梯设备名称曳引式客梯设备型号EXCEL-NEW SDVF-1000kg-105m/min设计单位电梯有限公司设计单位代码12345XX-X制造单位电梯有限公司制造单位代码12345XX-X资格证书名称特种设备制造许可证资格证书号TS1000*-2013联系电话2699*制造年月2005-08-01出
5、厂编号123456适用场合写字楼安装单位厦门电梯安装公司安装单位代码12345XX-X资格证书编号TS1234XXX-2014项目负责人曾六联系电话2699*土建施工单位厦门建筑公司开始施工日期2005-08-01土建验收单位工程质量检验院竣工验收日期2005-08-05验收检验机构厦门市特种设备检验检测院验收报告编号TD2012-00981投用日期2006-04-17维保周期15天大修周期维修保养单位厦门电梯安装公司维保单位代码12345XX-X资格证书号TS1234XXXX-2013维保责任人郑六电话5699*设备主要性能参数运行速度1.75m/s额定载重800kg层站9/9/9提升高度50m顶层高度6m地坑深度1.9m曳引比2：1控制方式并联开门方向中分检验单位厦门市特种设备检验检测院检验单位代码12345XX-X检验日期2012-01-16检验类别定期检验主要问题检验结论合格检验报告编号TY2012-009下次检验日期2013-01-18事故类别事故发生时间事故处理设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位无此项承担单位代码
