临床助理医师知识点呼吸困难

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1、临床助理医师知识点一一呼吸困难呼吸困难(dyspnea)既是主观症状，即患者感到呼吸费力或气不够用；又是客观体征，表 现为呼吸深度或频率的改变、节律不规则、辅助呼吸肌参与呼吸运动或端坐呼吸等。一、临床思维的必要前提(一) 病史询问要点1 .年龄、性别如为儿童，要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑 慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇产后考虑羊水栓塞症。2. 起病急缓急性起病的见于呼吸道异物、张力性气胸、大块肺梗死、急性呼吸窘迫综合 征(ARDS)、左心衰、癔病；缓慢起病者，常见于心肺和胸膜的慢性病变。3. 诱发因素(1) 劳动或活动后出现，常是心力衰竭的早期表现，也见于肺

2、功能不全者。(2) 剧烈咳嗽后出现伴胸痛，应除外气胸。(3) 长期卧床、手术后、持续性心房颤动、细菌性心内膜炎患者，突然出现胸痛伴气急、呼吸困难，要注意肺栓塞或肺梗死。(4) 吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液、登高后出现，要考虑急性肺水肿。(5) 精神刺激后，要考虑癔病。4. 呼吸困难特点(1) 吸气性呼吸困难见于喉水肿、喉异物、喉白喉、喉癌、咽后壁脓肿和气管肿瘤等大 气道狭窄。(2) 呼气性呼吸困难见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和支气管哮喘等周围气道阻塞或 肺弹性减弱的疾病。(3) 混合性呼吸困难 见于大量胸腔积液、气胸、广泛性肺实质病变，如支气管肺炎、肺 水肿和大片肺不张等。5.

3、伴随症状(1) 伴有发热者，应考虑肺部感染、胸膜炎和心包炎等。(2) 伴有咳痰者，应考虑慢性支气管炎、肺炎和肺水肿等。(3) 伴有胸痛者，应考虑自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和急性心肌梗死等。(4) 伴有咯血者，应考虑支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞等。6. 相关病史(1) 气管、支气管和肺部疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核和弥漫性 肺间质纤维化等，常以呼吸困难为主要临床表现。(2) 各种心血管病，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积 液、缩窄性心包炎、先天性心脏病等可引起呼吸困难。(3) 严重胸膜肥厚粘连、胸膜肿瘤、胸腔积液和气胸等以及胸部外伤、胸廓畸形、硬

4、皮病、 严重肌无力、过度肥胖症。(4) 影响胸廓运动也可引起呼吸困难。(5) 糖尿病或尿毒症引起代谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因。(6) 严重感染、创伤、手术、胃内容物误吸、急性重症(坏死性)胰腺炎等患者出现呼吸 困难，要警惕ARDS。(7) 颅脑疾病 如脑炎、脑血管病变、脑肿瘤、脑外伤，可出现呼吸困难。7. 职业和工作环境有无接触化学毒物，如一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐和苯胺等；有无职 业性接触某些有机或无机物质，如矽尘、棉尘、霉草和蘑菇等。8. 是否接受某些诊疗措施(1) 胸部放射治疗者，要考虑放射性肺炎。(2) 胸部手术后要考虑肺不张或肺部感染。(3) 胸腔抽气抽液后，要考虑气胸或复张性肺

5、水肿。(4) 输血、输液过快、过量，要考虑肺水肿。(5) 高浓度吸氧要考虑氧中毒。(6) 气管插管者拔管后，要考虑喉部水肿。(7) 用药后发生要考虑药物反应引起喉水肿或哮喘发作。(二) 体格检查重点1. 体位姿态端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘；向患侧卧，常见于胸腔积液；缩唇 呼气见于慢性阻塞性肺病；惊恐躁动，见于肺水肿；突然惊呼，见于肺梗死；扪胸，痛苦表 情，见于急性心肌梗死。2. 神志状态 重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度意识障 碍。3. 皮肤、黏膜有无皮下气肿或贫血貌心、肺病变引起低氧血症，常出现发绀；亚硝酸盐中 毒可引起肠源性发绀；一氧化碳中毒者，口唇呈樱

6、桃红色；癔病则无发绀。4. 咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等。5. 颈部有无颈淋巴结肿大、颈静脉怒张、甲状腺肿大和气管移位等。6. 胸廓有无畸形、不对称或胸壁压痛、静脉曲张。7. 肺部有无胸腹矛盾呼吸或两侧呼吸运动不对称，有无叩诊浊音或鼓音，有无干湿啰音， 有无异常呼吸音。呼吸深慢，见于糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表浅，见于肺气肿、呼吸肌 麻痹或镇静剂过量；潮式呼吸，见于麻醉药或安眠药过量以及脑动脉硬化或颅内压增高等。8. 心脏血管有无心界扩大、心音异常，如奔马律和病理性杂音等，血压是否异常。9. 腹部大量腹腔积液、腹部胀气、腹腔巨大肿瘤(如卵巢囊肿)妊娠后期，均可引起呼吸 困难。10. 神经系统有

7、无脑膜刺激征、偏瘫、病理反射，肌张力、肌力和腱反射是否正常。(三) 实验室及辅助检查1. 必须要做的检查 血和尿常规、胸部x线检查(胸透、胸片)、血气分析、心屯图。2. 应选择做的检查，(1) 疑为贫血，应测血常规。(2) 疑为呼吸衰竭，应测动脉血气。(3) 疑为糖尿病酮症，应测尿糖、血糖、血酮体和动脉血气。(4) 疑为肾功能衰竭，应测尿常规、血清肌酐、尿素氮。(5) 疑为心脏病，应做心电图、超声心动图、测静脉压，必要时进行心导管检查等。(5) 疑为肺部病变，应做肺功能检查、胸部CT和纤维支气管镜等。(7) 疑为毒物引起，应测血清毒物浓度。(8) 疑为颅脑病变，应做脑CT、MRI、脑脊液检查等

8、。二、思维程序第一步是否精神性呼吸困难由于焦虑、紧张和恐惧等因素，出现呼吸浅速、过度通气和呼吸性碱中毒，可伴有胸痛和手 足搐搦。女性多见，以往可有类似发作，无器质性病变。呼吸快慢和深浅不规则，可有叹息 样呼吸，入睡后呼吸转为正常。第二步呼吸困难起源于何种原因有严重贫血、休克或大出血，应考虑血源性呼吸困难；有糖尿病或慢性肾炎史，血清生化检 查有相应改变，血气分析为代谢性酸中毒，应考虑酸中毒引起的呼吸困难；有毒物接触史或 血清毒物浓度增高者，应考虑中毒性呼吸困难；有神经系统症状和体征或脑脊液有异常者， 应考虑神经肌肉疾患引起的呼吸困难。肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难是最常见的病因， 应加以鉴别。心

9、源性呼吸困难多有心血管病史，查体心脏扩大、心脏杂音或奔马律等，X线 检查心影扩大或肺水肿，超声心动图检查心脏扩大、室壁增厚或肺动脉压增高等，静脉压可 增高，右心导管显示肺毛细血管楔压增高，强心和利尿剂一般有效。肺源性呼吸困难常有呼 吸系统症状，如咳嗽、咳痰或气喘，常有慢性呼吸疾病史或吸烟史，x线胸片可发现异常， 肺功能或动脉血气也常常异常。此外，腹部或横膈病变影响呼吸运动也可引起呼吸困难。第三步如何处理1. 明确病因，积极治疗基础病变。2. 呼吸器官本身病变，应针对不同病因，采取清除气道异物、抗感染、解痉、平喘、吸氧、胸腔抽气、抽液等措施。发生呼吸衰竭者，必要时行气管插管或切开，并进行机械通

10、气治疗。3. 心源性呼吸困难，应采取强心、利尿、扩血管等综合治疗。4. 中毒性呼吸困难，尽量选择相应解毒剂，必要时行透析治疗，清除毒物。三、常见引起呼吸困难的疾病的特点。（一）支气管哮喘 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重时可有 强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或大量白色泡沫痰。（二）呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭是由于各种原因引起肺通气和换气功能障碍，导致低氧或伴 有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸困难只是呼吸衰 竭的临床表现之一。如Pa0250mmHg，即可诊断呼吸衰竭。呼吸 衰竭是慢性呼吸困难中最常见的原因之一。临床上根据以下特点可诊断：有慢性

11、肺、支气 管、肺血管或者胸廓畸形的病史；有气促、发绀或呼吸辅助肌参与呼吸运动的临床表现； 静息状态、呼吸空气的情况下Pa0250mmHg，可以确诊。（三）气胸221. 闭合性气胸 根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状表现，重者有明显呼吸困难。2. 开放性气胸 伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。3. 张力性气胸表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气 管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。（四）左心衰竭 左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮 喘，其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收

12、 缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。为了减轻呼吸困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼 吸，左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。（五）急性中毒 急性中毒一般是指短时间内接触较大量毒物，迅速作用于人体后发生病变， 引起症状，严重者可导致死亡。一般表现起病急、潜伏期短，如在高浓度硫化氢环境下，可 出现“闪电样”死亡。起病的快慢与毒物的毒性、接触毒物的剂量、个人的防护、生产场所 通风状况等因素有关。不同毒物有不同的靶器官，如急性苯中毒主要损害中枢神经系统，轻 度中毒表现兴奋或醉酒态、欣快感、步态蹒跚；而重度中毒时表现檐妄、昏迷、抽搐。也有 些毒物可作用于若干靶器官，如急性铅中毒除表现剧烈头痛、呕吐、

13、抽搐、檐妄、昏迷等中 毒性脑病征象外，也可出现铅绞痛、贫血等多系统损害。因此不同毒物所致急性中毒临床表 现不一，但常以某一系统或器官的病变较为突出。人体是一整体。毒物对某一系统的作用， 必然会引起全身反应，因此临床上必须用整体观来分析中毒全过程，才能了解毒物对人体的 总的损害。（六）重症肺炎 特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或 消失，可有病理性呼吸音。（七）新生儿肺炎 产前感染的肺炎发病多在出生后37天。症状常不典型，胎龄愈小症 状愈不典型，体温正常者约占一半以上，其余则体温不稳，严重的病儿或早产儿体温常不高。 症状多为非特征性表现，如拒食、嗜睡或激惹，面色差、体

14、重不增，多无咳嗽，不久渐出现 气促、鼻翼扇动、呻吟、吸气时软组织凹陷，心率增快。早产儿易发生呼吸暂停，肺部体征 有呼吸音增强或减低，伴干性或湿性啰音，但也可能完全阴性。（八）COPD慢性支气管炎和阻塞性肺气肿：慢性支气管炎一般无呼吸困难，疾病进展到阻 塞性肺气肿后患者会出现劳力性呼吸困难。临床特点是：有慢性咳嗽、咳痰的病史，慢性 咳嗽、咳痰每年持续3个月，连续2年以上，排除其他心、肺疾病，可诊断慢性支气管炎； 患者有劳力性呼吸困难的表现；有肺气肿的体征（桶状胸，呼吸动度和语颤减弱，呼吸 音降低）；X线胸片有膈肌低平、肺透光度增加的表现（不能作为确诊依据）；FEV1与最 大肺活量（FVC）比值（FEV/FVC）70%，最大通气量（MVV）低于预计值的80%，残气 量占肺总量的百分比（RV/TLC）40%，呼吸功能的这几项检测指标可以作为确诊肺气肿 的依据。（九）纵隔肿瘤刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈咳嗽、呼吸困难、甚至发绀。