《产科正常分娩病例2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科正常分娩病例2（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、科别:妇产科 病房： 01 床号： 门诊号： 住院号：26274妇产科入院记录（第 次） 过敏史：无姓名：黄利 性别: 女 年龄: 28岁 籍贯: 河南 省 项城 市/县职业：务农 婚配：已婚 民族：汉 入院日期:0703-12：00目前住址：贾岭镇闫老寨行政村 邮政编码:46233 病史采用时间:-07-3-12:00联系人姓名： 王营 与联系人关系： 夫妻 病史论述者:本人联系人住址: 同上 电话: 可靠限度：可靠主诉:停经九月余,阵发性腹痛腹疼三小时。现病史：患者平素月经规则,停经一月余测早早孕试，提示：早孕。停经50左右浮现恶心,呕吐等早孕反映，孕中期否认毒物及X线接触史;孕四月自感胎
2、动至今,孕中,晚期无阴道流水及流血史,无头疼，头晕等症状，孕期顺利。三小时前浮现阵发性腹痛,随来我院,发病来：饮食大小便基本正常,精神如常。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等其她传染病史及接触史,无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，避免接种随本地社会进行。个人史:出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜好。婚姻史:22岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。月经及生育史：4岁4-62830,、8,量中档,色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史,孕2产1。家族史:父母健在，家庭成员健康，否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查T : 36.5C P： 次
3、/分 R:1次分 BP： 110/70mmg发育正常，营养中档，神志苏醒，精神可，自主体位,查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射敏捷。耳鼻无畸形，未见异常分泌物。颈部对称，颈软无抵御，无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平稳,双侧语音震颤正常,双肺叩诊音清，肺下界活动度正常,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点于正常范畴内，心率82次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部状况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，无压痛
4、及叩击痛，活动自如，四肢关节无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器正常。神经系统检查：生理性反射存在,病理性反射尚未引出。 专科检查状况患者神志清,精神可,心肺听诊无异常，腹彭隆,宫高:31c,腹围;100cm，骨盆外测量：23-26-1985cm,先露：头,胎位:LO，胎心率:14次/分，胎儿胎心搏动好,呈钟摆律,胎动正常。胎儿体重:约3500克,现无宫缩,宫颈长约：1.5cm,容受3指。先露高下:-2，胎膜状况：未破，骶骨凹度:中弧，坐骨棘突:稍突,坐骨间经：约8.5m，坐骨切迹:容三横指,阴道壁潮红,阴道内有多量白带。 实验室及诊断仪器检查血常规示：暂缺 尿常规示:暂缺 乙肝两对半:暂缺
5、凝血四项：暂缺 B超示：晚孕单胎,头位，双顶径：93m,胎儿存活 。 初步诊断：宫内孕39w，孕产1 ,临产 住院医师: 初次病程记录-7-03-12:0患者：黄利 、女、8岁、以“停经九月余，阵发性腹痛3小时”为主诉入院。平素月经规则,停经一月余测早早孕试,提示：早孕。停经50天左右浮现恶心,呕吐等早孕反映,孕中期否认有毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今，孕中、晚期无阴道流水及流血史，无头疼,头晕等症状,孕期顺利。三小时前感腹疼，随来我院,入院査体; .5、:2次/分、R:21次/分、B: 11mgh一般状况可,心率：82 次/分，律齐,未闻及病理性杂音,双肺听诊未见异常，腹部隆起符合妊娠
6、月份,腹肌软，肝脾于肋缘下未触及，下腹部腹壁无浮肿，双肾区无叩击痛，生理反射存在，病理反射尚未引出。产科检查:骨盆内外测量各径线正常 ,宫高:31cm,腹围；100m，先露：头,胎位：LOA，胎心率:14 次/分，胎儿体重350克，现规律宫缩,宫颈长约：1m，容受三指。先露高下-2胎膜状况:未破，骶骨凹度:中弧，坐骨棘突:稍突,坐骨间经:约8.5c，坐骨切迹：容三横指,阴道壁潮红,阴道内有多量白带。B超示：晚孕,单胎，存活, 头位。V:暂缺 尿常规：暂缺 血细胞计数：暂缺 初步诊断:宫内孕39w，孕2产 ,临产 诊断筹划：1、完善各项检查，严密监测胎心及产程进展,3准备接生及对症解决。 住院医师： 分娩记录 产妇宫缩强,规律,于07-0312:40宫口开全,常规消毒铺巾,于12:5破膜,羊水清,于-7-03-13：00 顺娩一活女婴,阿普加评分10分，于13:10胎盘娩出,胎盘胎膜剥离完整,子宫收缩具体,脐下一横指,阴道出血量约200,予以促宫缩治疗，查软产道无裂伤,产房观测小时，入母婴同室! 住院医师：-07-019:3 产后查房,产妇精神可，饮食可,二便正常,能下床活动，子宫收缩具体,脐下二横指,外阴稍红肿，新生儿健康,多种反射正常，家属规定出院,今日出院。 住院医师:
