《内科循环系统总结》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科循环系统总结（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、-第二节 心力衰竭心力衰竭是各种心脏器质性或功能性疾病导致心室充盈和射血 功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢的需要，以肺循环和体循 环瘀血，气管、组织血液量灌注不足为临床表现的一组综合征，主要 表现为呼吸困难、体力活动受限及体液潴留。一、 慢性心力衰竭【病因及发病机制】1、病因（1）基本病因 原发性心肌损害：可见于节段性或弥漫性心肌损害，如心肌梗死、心肌炎、心肌病等。其中冠心病最常见的原因。心室负荷过重：心室前负荷和后负荷过重。前负荷指容量负荷，心室前负荷过重临床可见于心脏瓣膜关闭不全、贫血、甲状腺功能亢进症等高动力循坏状态。后负荷指压力负荷，心室后负荷过重可见于高血压、 主动脉瓣狭窄、肺
2、动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。（2）诱因 常见的诱因有：感染，尤以呼吸道感染为多，其 次是心内膜感染、风湿热等。心律失常，尤以心房纤颤 等快速性心率失常多见。水、电解质紊乱。体力过劳 或情绪激动。2、发病机制 FrankStaring 机制（即增加心脏前负荷，使得回 心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏做功 量）、心肌肥厚及神经体液的代偿机制等。心衰发生发展机制原发性心肌损害和心脏负荷过重一心室扩大/心肌肥厚一心肌细胞、 胞外基质、胶原纤维等均有变化一心肌细胞的能量供应相对不足一心 肌细胞坏死/纤维化f心肌整体收缩力下降，心室顺应性下降。【临床表现】1、左心衰竭 最为常见，以肺
3、淤血及心排血量降低表现为主(1) 症状 呼吸困难是左心衰竭的特征性症状。临床表现为劳力 性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。咳嗽， 常于体力劳动或夜间平卧时加重，坐位或立位减轻。咳痰，以白色浆 液性泡沫痰为特点；咯血，偶见痰中带血。乏力、疲倦、头晕、心 慌、心排血量不足，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。少 尿或肾衰症状。(2) 体征 慢性左心衰患者一般左心扩大，舒张早期奔马律和肺动 脉瓣区可闻及第二心音亢进。 交替脉。双肺底部湿啰音。2、右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主。(1) 症状消化道症状。右心衰竭最常见的症状，表现为上腹 饱胀、食欲不振、呕吐等。劳力性呼吸困难。继
4、发继发于左心衰竭 的右心衰竭。(2) 体征水肿。体静脉压力身高使皮肤等软组织出现水肿， 其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常呈对称性，可压陷性。 颈静脉症。颈外静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流症阳性更 具特征性。右心室显著扩大，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。3、全心衰竭 右心衰出现后，右心衰排血量减少，因此呼吸困 难等肺淤血症状反而减轻。4、心力衰竭分级6分钟步行实验V150m重度心衰150m425m中度心衰426m550m轻度心衰优点：简单、安全、轻便、易行。【医学检查】1、实验室检查 利钠肽是心力衰竭诊断、临床事件分险评估的重 要指标，但特异性不高。2、影像学检查 X线检查 胸部X
5、线检查可了解心影大小、外形 及肺淤血、肺水肿情况，为心脏病的病因诊断提供重要参考资 料。【治疗】心力衰竭的治疗原则是防止和延缓心力衰竭的发生，缓解心力衰 竭症状Q药物治疗（1）利尿剂的应用 利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物， 是心力衰竭治疗中唯一可以控制体液潴留的药物。原因：利尿剂通过 排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状、减轻水肿有十分显 著的效果。常用的利尿剂有氢氯噻嗪、呋塞米、氨苯碟啶等。2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）扩张血管。常用药物卡托 普利、贝那普利，培哚普利等。2）血管紧张素受体抑制剂（ARBs）。当心衰患者不能耐受ACEI
6、引 起的干咳时可改用ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。3）醛固酮受体拮抗剂 螺内酯等醛固酮制剂作为保钾利尿剂（3）B受体拮抗剂长期应用可达到延缓病情进展，减少复发和降低猝死率。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。（4）正性肌力药 洋地黄类药物具有正性肌力药物作用，可抑制心 脏传导系统，兴奋迷走神经系统。常用洋地黄类为地高辛、洋地黄毒 苷及毛花C （西地兰）、毒毛花苷K等。肥厚型心肌病禁用此药。应 用洋地黄的最好指征：对于心腔扩大、舒张期容积明显增加的慢性充 血性心力衰竭伴有心房颤动。肾上腺素能受体兴奋剂如多巴胺短期静脉应用可减慢心力衰竭 加重期症状。【护理诊断】1、气体交换受损 与
7、左心衰竭致肺循坏淤血有关2、活动无耐力 与心输出量下降有关3、体液过多 与心输出量下降有关4、潜在并发症 洋地黄中毒【护理措施】1、安全与舒适护理 环境；保持病室环境安静、整洁、空气新鲜、冬天注意保暖，以防止呼吸道感染而加重病情。采用高枕或半卧位姿势睡眠可减轻呼吸道困难的症状。心功能四级应绝对卧床休息，当病情好转后，鼓励患者不要延长卧床时间，适量活动，以避免长时间卧床造成静脉栓塞、便秘、虚弱、体 位性低血压的发生。2、疾病监测 常规监测 注意评估患者颈静脉充盈程度、肺部 啰音、肝脏大小、水肿等情况，准确记录出入量。危急重症 监测：患者突然出现呼吸困难、不能平卧、或急性肺水肿症状， 立即通知医生
8、，准备抢救。3、用药护理(1) 血管扩张剂ACEI可出现低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳等副作用，用药中监测血压，避免体位的突 然改变，若川县不能耐受的干咳或血管神经性水肿应停止 用药。B受体拮抗剂可出现心动过缓、低血压、乏力、 四肢发冷等不良反应。急性心衰、支气管哮喘、病窦综合 征，房室传导阻滞患者禁用此药。(2) 利尿剂利尿剂可出现低钠血症、低钾血症等副作用。应监 测血钾及乏力腹胀、神志淡漠、嗜睡等低血钾症表现。(3) 洋地黄洋地黄中毒表现最重要反应是各类心律失常，其中室性期前收缩最常见，其次是胃肠道反应(如恶心、呕吐)、中枢神经症状(如视力模糊)一旦发生洋地黄中毒、应立即停药若为快
9、速性心律失常者，血钾正常时可用利多卡因或苯妥英钠，血钾低则给予静脉补钾。4、氧疗护理 保持气道通畅，鼓励患者多翻身、咳嗽、进行深而慢的呼吸。一般患者可给予低氧流量25L/min5、饮食护理给予低盐饮食，每天食盐摄入量V5g心力衰竭患者少食多餐，每顿切忌过饱。进食过饱会增加心力衰竭患者的心 脏负担，诱发心力衰竭。，嘱患者戒烟酒，严禁刺激性食物。【健康指导】1、预防疾病 积极治疗原发病，避免心力衰竭的诱发因素，如呼吸道感染，劳累、钠盐摄入过多等，防止便秘，忌饱餐。2、管理疾病 长期服用地高辛的患者，告知其随意加量的危险性。3、康复指导 患者出院后，可适度进行锻炼，锻炼方式可采取步 行、中医养生气功
10、等。每天两次，每次2040 分钟；应循序渐 进增加运动量，若活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、 疲劳、出汗、面色苍白等情况应立即停止活动。二、 急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤 降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合征。临床 上急性左心衰竭较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现， 是严重的临床危急重症。【临床表现】 突发严重呼吸困难，呼吸频率长达每分钟3040 次，患者端坐 呼吸、面色苍白、发绀、大汗，烦躁，同时频繁咳嗽，咳大量泡沫样 痰，甚至咳粉红色泡沫状痰。极重患者咳因脑缺氧导致神志模糊。发 病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续
11、下降直至休 克。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心率快， 同时有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。【抢救配合与护理】1、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，降低心脏前负荷。2、氧疗：呆持气道通畅、立即给予高流量鼻导管吸氧,68 / min,给氧时湿化瓶内加入 50的酒精，如患者不能耐受，可降低酒 精浓度至 30或给予间断吸入,有助于消除肺泡内泡沫。3、药物治疗：迅速开放两条静脉通道(1) 吗啡 适用于严重急性衰竭早期阶段的治疗,特别是伴 有烦躁不安者。(2) 快速利尿剂有液体潴留症状的急性心力衰竭患者应给予 利尿剂,常用呋塞米静注。(3) 血管扩张剂硝酸甘油硝普钠：动静脉
12、血管扩张剂重组人脑钠肽。(4) 洋地黄制剂 毛花苷 C 稀释后缓脉滴注。(5) 疾病监测(6) 正性肌力药 多巴胺(7) 心理护理第三节 心律失常当心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动的次序任一环 节发生异常时,都称为心律失常。第四节 心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止，导致脑血流中断、随之 出现意识丧失、呼吸停止、瞳孔散大等。心脏猝死是指急性症状发作 后 1 小时内发生的由心脏原因引起的自然死亡，以意识突然丧失为特 征。【治疗】 抢救成功的关键是及早进行心肺复苏1、识别心脏骤停2、呼救3、初级心肺复苏 主要措施包括人工胸外按压(C)、开放气道(A)、 人工呼吸(
13、B)。【实施】1、确认环境安全2. 判断意识 双手轻拍患者面频或肩部,并在患者耳边大声呼唤3. 立即呼救4. 检查是否有呼吸及颈动脉搏动(同时进行,仅10 秒内同时检查呼吸 及脉搏,如果无呼吸或仅有喘息,无动脉搏动,立即开始心肺复苏，限 专业人员)5. 摆放体位仰卧于硬板床或平地上,软床上的患者,在其府背下垫一 心脏按压板;去枕,头后仰:头、颈、躯干无扭曲,双上肢放置于身体 两侧;松开患者衣领和腰带6. 胸外心脏按压(1) 抢救者站或跪于患者一侧(2) 心脏按压部位:按压部位在胸骨中、下三分之一交界处或两乳头 连线中点，可用靠近患者足侧的手的示指和中指触及肋弓下缘,向上 滑一动到剑突处(胸骨下
14、切迹),再向上移动两横指(3) 按压姿势与手法:左手掌根部置于按压部位右手掌叠压在左手背 上,掌根重叠,手指交叉扣紧抬起,使手指上翘不接触胸壁,双肘关节 伸直,利用身体重量,垂直向下用力按压,而后迅速放松,使胸廓充分 回弹,反复进行。幼儿可用单手手掌根部按压;婴儿可用双手拇指或 2-3 个手指按压(4) 按压深度:成人胸骨下陷至少5cm,但不超过6cm。为达到有效按 压，胸外按压的深度至少应为胸廓前后径的1/3，儿童约为5m,婴儿约 为 4cm(5) 按压频率100120次每分，按压与放松时间基本均等7. 开放气道(1)将患者头部偏向一侧(2) 清除口腔、气道内分泌物或异物,有活动义齿应取下。
15、清理方法: 一手固定舌前端使其勿向后坠,另一手的示指或中指缠上纱布或手帕 从一侧伸入,从另一侧将分泌物或异物带出或抠出(3) 开放气道的方法1) 仰头抬颌法抢救者一手置于患者前额小鱼际用力向后压,使其头部 后仰,另一手示指、中指放在下颌骨下方,将须部向前上抬起2) 仰头抬颈法抢救者一手抬起患者的颈部,另一手以小鱼肌侧下压患者前额,使其头后仰,颈部抬起3）托下颌法:抢救者双肘部放在患者头部两侧双手示、中、无名指放 于下颌角后方,向上、后将左右下颌角托起。8、人工呼吸9、口对口人工呼吸法1）患者口鼻部盖一层纱布或手娟2）抢救者按压额头的手的拇指和示指捏住患者鼻孔3）正常吸气,屏气,双唇包绕患者口部不留空隙,持续吹气,持续1 秒以上,使胸廓扩张4）吹气毕,松开口鼻,抢救者头稍抬起,迅速侧转换气,同时观察 胸部复原情况5）呼吸频率:成人 10-12次/分,儿童及婴儿12-20 次/分 （2）口对鼻人工呼吸法1）用仰头抬频法开放气道,同时用抬频的手将患者口唇闭合2）深吸气后,双唇包住患者鼻部吹气,吹气方法（3）口对口鼻人工呼吸法:抢救者双唇包住患者
