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1、高血压、糖尿病管理工作总结随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改 变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的 杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高， 严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为 了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据区有关文件指 示，我院紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。 经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。1，建立居民健康档案，筛查慢性病。我院自8 月份开始开展全乡29 个行政村的居民健康档案创建工 作，医院派遣一个体检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：测量身
2、高、体重、血压;化验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒 情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或 体检发现慢性病的患者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高 血压为红色，冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。并将 高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血压病人1029人，比原来增加了 481人，占建档人数的22.1%，糖 尿病病人 204 人，比原来增加了 73 人。这说明我乡高血压糖尿病的 发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。2，登记慢性
3、病患者花名。根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人 数，高血压人数为548 人，糖尿病人数为131 人，但从居民健康档 案的统计结果来看，高血压人数为1030人，糖尿病人数为 204 人， 这说明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做到及 时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需 要进一步建设。3，实施门诊首诊测血压。根据高血压患者健康管理服务规范的要求对全乡35 岁及以 上的常住居民第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。 对第一次发现血压140/ 90mmHg的居民，在去除可引起血压升高的 因素后预约其复查，非同日3 次以上血压高于正常，
4、可初步诊断为 高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们根据上级指示， 加强了 35 岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。4，对乡村医生进行培训。我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培 训时间长达半月，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿 病患者的健康管理，乡村医生和医院全体人员都收看北京阜外心血 管病医院的张慧敏教授的视频录像从指南到实践高血压药物 治疗及发展通过培训，增强了乡、村两级医务人员对高血压、糖 尿病的认识，推动了慢病工作的进展。5，按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病管理中的重点，随访方式可选择门
5、诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。6，高血压高危人群的统计符合下列标准为高血压的高危人群：（1）肥胖（BMI28）或超重（BMI24）2）吸烟；（3）长期大量饮酒；（4）高脂血症：（5）高血压病家族遗传史;对于符合上述危险因素的人群进行统计，总统计人数有315 人。下一步将逐步增加糖尿病高危人群的筛查。并做好登记工作。7，积极加强慢病健康教育俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会 对高血压产生影响，我乡部分居民的还存在“没病就是健康”的观 念，对高血压的认识不够，为此，我
6、院全年组织12次健康讲座，调 动全体医生巡回到各村去给村民讲慢性病防治知识，老年人保健， 以及妇女儿童保健，医院配有手提电脑、投影仪等设备，为健康教 育工作开展提供了方便。8，工作心得体会虽然从我开始工作现在时间不长，但从这几个月的工作中我深切 体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，同时也体会到 了农民对于健康的需求，从工作中我了解到农村慢性病发病率高， 患者服药和疾病治疗情况却不容乐观，存在问题有生活方式不健康 治疗不规范，服药依从性差等问题，因此对农村慢性病患者加强有效地健康教育，提高他们对疾病知识的认知和治疗的依从性至关重要，也是控制慢性并发症、降低致残、致死率的关键，目前高血压
7、 病的流行特点和防治现状仍是三高（高发病率、高致残率和高致死 率）、三低（低知晓率、低治疗率、低控制率）和三不（不愿意服药 不难受时不服药、不按医嘱服药）。因此开展多种形式的健康教育， 改变不良生活习惯和行为方式，促使其积极规范的治疗，提高自身 健康维护能力，提高治疗的依从性，可有效控制慢性病的发病及进 展。在农村，高血压病的药物治疗存在极大的盲目性，通常有这种 情况，患者同一类的药物同时吃好几种，有的人复方制剂和其他类 降压药同时使用，这无疑增加了不良反应，而导致降压效果不明显 或血压波动太大。不少农村病人认为“久病自成医”凭着感觉自行 增减降压药的种类和剂量，常常导致血压骤然变化，甚至引起反跳 性高血压及心绞痛等严重后果。2011 年的展望。明年的慢性病工作要加大高血压规范管理，继续探索实用、可行、 有效地高血压规范管理模式。完善各项有关记录，加强管理，以高 血压为突破口，积累经验，以此带动其他慢病的管理的开展，真正 为群众解决解决病痛。
