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1、ICU感染风险因素评估表环境空气消毒：通风：口2次/日口1次/日口无紫外线：口2次/日口1次/日口无空气净化消毒机过滤网清洗次数：口1次/3月口1次/半年口1次/1年物表：500mg/L含氯消毒剂擦拭：口1次/各班口2次/每日口1次/每日工作人员：限制人员进出：口是穿脱隔离衣：口是无菌技术操作：口规范口否口否口欠缺更换衣服：口是口手卫生制度落实：口好否口一般口差呼吸机相关肺炎感染危险评估：患者体位：口平卧位口床头抬高30度气管插管适应症：口有口无;气管切开适应症：口有口无经口插管：口是口否气囊压力：口20cmH2O20cmH2O以上呼吸机管路更换频率：1-2次/周口1次/周冷凝水及时倾倒：口是
2、口否湿化瓶每日更换：口是口否吸痰前后进行手卫生：口是口否血管导管相关感染危险评估：插管部位铺大无菌单：口是口否器械及敷料灭菌：口是口否穿刺部位：口锁骨下静脉口股静脉导管：口抗菌定植导管口普通导管透明贴膜更换时间：口7天口大于7天应急置管48小时更换：口是口否导尿管相关泌尿系感染危险评估：适应症：口有口无会阴消毒方法：口正确口错误集尿袋高度：口高于膀胱水平口低于膀胱水平引流系统密闭性：口好口差会阴护理：口无口1次/日口2次/日尿管及尿袋更换时间：口1次/1周口1次/2周评估日期:评估人科室负责人:手术室医院感染危险因素评估区域划分：口规范口欠规范更衣流程：口规范口欠规范更衣流程：口规范口欠规范人
3、员外出更衣：口是口否手术室环境因素空气：门户过多开启口是口否人员走动频繁：口是口否连台手术之间消毒：口是口否物表擦拭：1次/每日口2次/日污染后及时处理：口是口否术前处置备皮方式：清洁口刮毛开放性伤口：口是口否外科洗手洗手时间：口5分钟口5分钟手刷、擦手巾高压灭菌：口是口否外科手消毒剂：口合格口不合格术前住院时间：5天5天手术时间：3h例数例术前用药：2h用药时间0.5h例术区皮肤消毒情况消毒范围：口规范口欠规范皮肤消毒剂：口合格口不合格无菌技术操作规范穿手术衣、戴手套：口是口否术野清洁干燥：口是口否污染标本分开放置：口是口否手套破损及时更换：口是口否器械清洗流程：口规范口欠规范器械灭菌：口合
4、格口不合格内镜消毒：口规范口欠规范包布清洗：口1次/周口/1次月外来器械清洗灭菌流程：口规范口欠规范评估日期：评估者：科室负责人：环境安全与医院感染风险评估表评估区域:评估内容巡查日期巡查结果跟进结果（含被反馈的当事人/部门主管）1 .环境设施1.1 地板有无有无?有无裂缝？?有无污物？?有无污渍？?有无湿滑？有有无无1.2墙壁?有无裂缝？?有无积灰？?有无污渍？?有无蜘蛛网、死昆虫？有有有有无无无无1.3天花?有无裂缝？?有无积灰？?有无污渍？?有无蜘蛛网、死昆虫？有有有有无无无无1.4风口?有无积灰？?有无污渍？?有无蜘蛛网、死昆虫？?有无滴水？有有有有无无无无1.5灯罩?有无污渍？?有无
5、积灰？?有无蜘蛛网、死昆虫？有有有无无无1.6物体表回?有无污渍？?有无积灰？有有无无1.7高挂管道、电视机?有无污渍？?有无积灰？?有无蜘蛛网、死昆虫？有有有无无无1.8电梯?有无污渍？?有无积灰？?有无异味？?有无蜘蛛网、死昆虫？有有有有无无无无2.生活垃圾/医疗废物及锐器处置?处置是否按要求？?储存容量是否75%（容量75%时，是否24h内清运）?锐器盒是否重复使用？?锐器盒是否在专业的危险物品处理点处理？是是是是否否否否3.洗手间-洗手盆、喷淋、厕所?防水玻璃胶条有无发霉？?有无积灰？?有无异味？?有无污渍？有无有无有无有无4.卫生洁具?有无专室专用并标记?抹布、拖把及其他用品有无悬挂
6、并有间隙？?放置是否遵循上洁下污原则？?洁具有无按清洁程序的洁净度来分开使用？有无有无有无有无5.个人防护设施5.1 洗手?洗手指征是否熟悉？（在给病人之间进行治疗或服务时是否洗手）?洗手是否按“六步法”进行？?干手是否规范？5.2 是否知道戴手套的双向防护用适用范围？5.3 是否知道口罩的正确使用？5.4 是否知道护目镜/防护面罩适用范围及消毒方法？5.5 是否知道隔离衣的适用范围和穿脱方法？5.6 是否共用防护面具？是否是否是否是否是否是否是否是否6.被服（含病人和医务人员）?病床被服是否干净？?脏被服是否在规定地点清点？?脏被服是否存放在规定的容器内？?脏被服是否露出容器外和堆放在容器外或堆在地上？?特殊感染被服是否标是否是否是否是否是否是否是否是否记？?脏被服是否分类？?洗衣?是否分类、分机、分锅清洗被服？?清洁被服是否分区、分类存放？发现的隐患感控小组签名/日期：院感办签名/日期总务科签名/日期
