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生育津贴（一次性生育补助金）申领表申报单位：（盖童）单位医保代码单位名称申领人姓名申领人 身份证号码单位平均 缴费工资元/月配偶姓名配偶身份证 号码申领人 医保代码专管员姓名爭管员 身份证号码专管员 联系电话分娩或中止 妊娠时间胎次或终止 妊娠序次是否难产产假日期年 月曰至年 月曰法定产假 天数相关材料审核材料名称审核结果经办月日（1）准生证（原件和复印件）机构 经办（2）男、女双方身份证（原件和复印件或经审核后盖章的复 印件）人员 审核（3）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证（原件 和复印件）签字（4）婴儿岀生证（含多胎）或婴儿死亡证（原件和复印件）月日（5）终止妊娠的医学证明（原件或复印件）（6）难产医学证明或住院医疗费用医保结算单（原件或复印 件）（7）医院出据的费用发票（原件）（8）单位停发工资证明（原件）注：1.正常生育提供（11（21（41（8）项材料f有难产的加（6 ）项材料;2、终止妊娠提供（11（21（51（8）项材料；3、失业女职工填（11（21（31（41（7）项材料；4、男职工填（11（21（41 （7）项材料；5、所有材料除身份证（复印件盖单位公章）外均提供原件和复印件；6 f所有复印件必须复印在一张A4（正反面）纸上，要求清晰，不得缩印。
