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1、XX医院内固定物取出手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案：内固定物不予取出：优点：不增加创伤。缺点：内固定物异物反应、应力遮挡、 钢板下骨质疏松、应力性骨折，内固定物松动、弯折、断裂、难以取出而永久存留体内的 可能等。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式 根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如 果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何手术、麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶
2、心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克，甚至危及生命。2) 术中根据情况可能变更手术方式3) 手术可能循原切口进入，必要时可能延长原切口，导致原切口瘢痕增多；也可能采用 新切口进入，会形成新的瘢痕。4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起 肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血， 严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。5) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰 竭，血压降低，休
3、克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。6) 创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不 能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成 增殖性疤痕或疤痕疙瘩。7) 止血带及尿管并发症出现：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱损伤等 出现。8) 内固定取出的意外情况，需再次或多次手术：拆除内固定过程中造成新的骨折；内固 定物无法取出或全部取出而永久存留体内。9) 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、 泌尿系感染、结石、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，死亡。10) 术后可能因压迫性或废
4、用性骨质疏松，或者意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折。11）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折。12）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。13）目前通用的某些手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外
5、，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以 根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并 未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处 置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日若患者无法签名，请其授权人或法定监护人签名:授权人或监护人签名与患者关系签名日期年_月_日医生陈述：我已告知患者及家属将要进行的手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险，并且解答T患者及家属关于此次手术的相关问题。医师签名签名日期年 月 日
