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1、心内科病历临床医学院2001级4班 任宇 学号 0175023033姓名：胡俊成年龄：82岁民族：汉族 籍贯：四川省安岳县 入院日期：2005年05月 日 病史叙述者：患者本人性别：男婚姻：已婚职业：干部住址：四川省安岳县 记录日期：2005年05月11日 可靠程度：可靠主诉 反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而 改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。发作时行动不能，30min后 自行缓解。于当地医院经心电图诊断为
2、“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外 每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。 除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。时有便秘、尿急、排尿困难。过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。 半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。 无手术、外伤史，预防接种
3、史不详，否认肝炎、结核史。系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除 保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼 痛、溃疡、吞咽困难。呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统： 除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。 消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩、关节肿痛史。神经系统：无头痛、惊阙、昏阙、记忆力减退。精神状态：无
4、幻觉、定向力障碍、精神病史、情绪异常史及妄想。个人史 出生并一直生活于安岳，中专文化，经济情况一般，居住环境可，退休前一直从事教学和行政工作。无毒物、放射药物接触史。吸烟20支*50年，已戒10年。饮白酒50100g*60年。无浓茶嗜好。生活规律。婚姻史 结婚71年，育有2儿1女。妻子已去世。家族史 父59岁去世，死因不详；母亲88岁去世，身前体健；1姐1妹均体健；1弟确诊冠心病1年； 2儿体健，1女确诊冠心病1年、糖尿病（不详）、青年曾患“肝炎”经治疗后未复发。体格检查BP：98/48mmHgT: 36.7CP： 65 次/分R： 17 次/分一般状况：发育、体型正常，营养良好，无病容，神智清楚。配合检查。 皮肤粘膜：未见异常淋巴结：未见异常 头部及五官：除前述牙齿脱落、听力下降外，余未见异常 颈部：未见异常胸部：视诊：未见异常肺：未查心脏：视诊：未见心尖搏动左侧（cm）2触诊：心尖搏动于左锁骨中线内0.5cm处 叩诊：右侧（cm）肋间II2III42IV6 3听诊：未闻及异常 腹部：未查 外生殖器及肛门：未查 脊柱：未查 四肢：双足无水肿，余未见异常 神经系统：未查初步诊断：1.冠心病 2.不稳定型心绞痛
