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1、教 案 概要（一）授课 内 容第二章 心力衰竭执教人陈春泉授 课 对 象(专业、年级、班级)教材版本内科学（第八版)时间地点时数学时班级教学目的和 要 求1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理。2、掌握心功能不全的临床体现、诊断和鉴别诊断。3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的合理应用。4、掌握急性心功能不全的急救措施。教学难点心力衰竭衰竭的鉴别诊断教学重点心力衰竭衰竭的鉴别诊断进 展点心力衰竭的治疗教学内容和时间分派一、心力衰竭的定义（10分钟)病因和发病机制 (0分钟)临床体现 (2分钟)实验室检查(10分钟）诊断原则(1分钟)鉴别诊断（10分钟）治疗 (40分钟) 二、急性心
2、力衰竭 （40分钟) 其她(图片、病例、提问、思考题等) 图片8张,病例例， 提问次思考题个 掌握专业英语词汇 eatFile Frak-Starlg brain iuet petde, BNP redelinSNP(sodimtrorusie) （iroglycrin) hentlaie备课重要参考书目文献内科学 主编：葛均波第八版 人民卫生出版社教具准备:投影（ ）幻灯（ )多媒体( ）其她（ ）“打或填写”教研室主任审视教案续页基本内容辅助手段和时间分派第二章 心力衰竭第一节 慢性心力衰竭讲授目的和规定1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理。2、掌握心功能不全的临床体现、诊断和鉴别
3、诊断。3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的合理应用。4、掌握急性心功能不全的急救措施。 定 义 HF是多种心脏构造或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和（或）体循环淤血,器官、组织血液灌注局限性为临床体现的一组综合征,重要体现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。分类:按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性病因和发病机制 多种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全(HF）。1. 心肌病变 收缩功能障碍：心肌构造损害、心肌代谢障碍舒张功能障碍: 心肌肥厚2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过
4、重(前负荷）诱因感染:肺部感染、上呼吸道感染、IARR：Af最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当:洋地黄用量局限性高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重病理生理（一）代偿机制1.Frak-Staling机制(重要针对前负荷增长）2 心肌肥厚（重要针对后负荷增长）3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量局限性,心房压力增高时)()交感神经兴奋性增强()RAS激活 可引起心肌重塑（二)心力衰竭时多种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽(atialatrietipeptid,ANP nd brai natiur et, BP） 评估心衰进程和判断预后的指
5、标 2精氨酸加压素(agnine vsopreso, AVP) 3. 内皮素(ndohelin)(三)舒张功能不全(四)心肌损害和心肌重构(modlng）临床体现1. 症状 肺淤血:进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 CO： 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害 .体征: 原心脏病体征 HR 奔马律 2 两肺底湿啰音(下垂部位）、哮鸣音。右心功能不全1. 症状 体循环淤血的体现:纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。2. 体征 颈静脉充盈 肝肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀:周边性 实验室检查XR:心脏大小、形态
6、异常,肺淤血UG：心脏扩大、（收缩性)；心房扩大而EF不(舒张性),/12血流动力学:PCWP12mmHg右心衰:周边静脉压升高15c H2ODx原则慢性心功能不全：根据临床体现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全,收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的限度：心功能不全分级 主观分级:、级（YHA） 客观评估:、B、C、D级病因诊断 心功能分级及客观评价DDx急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别右心衰须与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别Tx治疗目的 缓和症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-避免心肌损害加重治疗措施 病因治疗：清除或限制病因，消除诱
7、因。一般治疗:休息、限盐、限水 基本治疗:强心、利尿、扩管 治疗进展：ACE（ ARB）、B、AL-R拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植利尿剂机制-减少前负荷分类-排钾类和保钾类 速尿:排K，速、强;IV、P,急性和重度心功不全； NB:低钾、低血压 HCT:排K类，缓较和; NB 低钾、高血糖、UA增高、血脂异常 螺内酯:保类，P,更缓慢； NB高钾 排钾类和保钾类可联用,小剂量间断用 注意：电解质紊乱(低K、低N等）常用制剂:排钾利尿: H，PO 25-5mg，3次/； fursemid，PO或I，20mg,2-3次/，亦IV,强效保钾利尿，srolactone，P 0g,3次/d 扩管剂M-扩
8、张A、V,减少前后负荷类型-扩张A、扩张、扩张 扩张:硝酸酯类-肺淤血，各型均可扩张：NF、酚妥拉明、ACE,瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁扩张A、V：SP、哌唑嗪,瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁注意:低血压，特别是体位性低血压适应证：)中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用）瓣膜反流性心脏病、VD禁忌证:血容量局限性,低BP、肾功衰竭常用药物SNP（sodum irorussie)A V扩张,初1g/min，按每510min增长510gmin，直至产生疗效或ARTG（nitoglycri）V扩张为主，外周a扩张弱，SL0.mg/次,IVtt 10g/in,可增至500gm
9、in酚妥拉明(phentoamie)扩张为主，也扩张V,Vgtt 0.1/min开始，0./i维持AEI类强心剂洋地黄类非洋地黄类 A：兴奋a和b受体,疗效与剂量有关,小剂量强心,较大剂量升压。 多巴酚丁胺:作用于b1受体。 米力农：PDI,短期用于顽固性心功不全，由于严重AR目前已基本裁减。正性肌力药物洋地黄机制-克制Na-K+-ATPa,N-a互换增长,强心；兴奋迷走N减慢HR;负性传导。适-心功不全，SVTAR，心扩大。心扩大伴f最佳。禁-预激并Af，缓慢性RR,M（梗阻性),S呈窦性心律，明显低K血症。肺心病、CM洋地黄效果差，易于中毒。种类: 速效:毒K、西地兰，IV。 中效:地高辛
10、，PO。给药措施:维持量法应用注意事项：个体化原则，如下状况减量 肾功不全;老年;甲减;低钾;HD、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。常用制剂和用法1)迅速作用类 西地兰,缓慢IV 0.20.4m/次,24h总量可达.6mg. 毒K， 缓慢IV 0.0.5mg/次2）中速作用类地高辛，常用维持量法给药,即PO 0250.5g，Q毒性反映 G症状：纳差、恶心、呕吐 新浮现的ARR：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速,心律由不规则变规则。 S体现：黄视、绿视等。毒性反映的解决 初期诊断及时停药是治疗的核心。ACEI作用机制: 扩张小动脉和静脉，减少心脏前、后负荷 避免和逆转心血管重构 克制AL
11、D分泌使用中注意： 慢性心功能不全首选 RF、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常用副作用:咳嗽、高钾、BUARB阻断血管紧张素1受体，作用机制类似于AIb- 机制:克制交感神通过度兴奋使用中注意: 由禁忌症变为适应症 合用于慢性心功能不全,心功能、级 由小剂量开始，逐渐加量，适量维持 使用初期症状也许会加重，较长时间见效副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化常用药：美托洛尔，比索洛尔（b1选择性);卡维地洛(、受体阻滞剂）醛固酮受体拮抗剂机制:克制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意： 亚利尿剂量副作用:血k增高,特别与CI合用时常用药：螺内酯 20
12、2次日PM双腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治疗)心脏移植舒张性心功能不全的治疗清除病因和诱因:控制HN、改善缺血缓和肺淤血：静脉扩张剂和irtics调节HR和心律: 终结心动过速,房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能:CCB、B 、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂第二节：急性心功能不全定义:急性病变引起CO急剧减少，导致靶器官灌注局限性,急性体、肺循环淤血。类型：急L-HF,肺水肿；急性R-F病因 急性心肌收缩力:AI、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其她:HTN心脏病B急剧升高,原有心脏病基本上浮现迅速性ARR或严重缓慢性R。 临床体现 肺水肿：端坐呼吸、恐惊、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰。 心动过速、奔马律、两肺底湿罗音。诊断 症状和体征 CXR:肺水肿(双肺门蝶状高密度阴影) PCP:30mmHg 需与支气管哮喘鉴别高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇定：吗啡、Z利尿：V 速尿血管扩张剂：NP、T强心甙:西地兰或毒K氨茶碱、皮质激素心力衰竭的定义(10分钟)病因和发病机制 （
