《锁骨下静脉穿刺》由会员分享，可在线阅读，更多相关《锁骨下静脉穿刺（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、锁骨下静脉解剖锁骨下静脉由腋静脉延续而成，从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行，至胸锁关节的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。该静脉的体表投影相当于锁骨下缘内、中1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线。与锁骨下静脉穿刺置管损伤有关的应用解剖关系1、 锁骨下静脉起自第1肋前缘，终于锁骨内侧端，在胸锁鄯后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。2、 2、锁骨下静脉末端相当于锁骨内侧端稍外侧数毫米。锁骨下静脉第一段位于第1肋上方，第二、第三段位于锁骨后方，第二段低于锁骨上缘，第三段略高于锁骨上缘。3、 锁骨下静脉平均长度：男性为3.86cm,女性3.63cm，直径成人男性平均值1.22cm，女性1.08c
2、m。4、 胸膜顶和肺尖两者的体表投影相同，胸膜顶盖着肺尖一起突身锁骨内侧疫上方23cm，呈一向上的弧形，从胸锁关节外至锁骨中、内1、3交界处，左侧胸膜顶稍高于右侧。肺尖突出锁骨上缘23cm，胸膜顶前方毗邻结构依次为锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、锁骨下静脉等。术前准备1、熟悉病历，询问病史操作者在术前应详细阅读病历、实验室检查、辅助检查报告单，询问病史，特别要注意以下问题：原发病诊断和病情，注意是否有昏迷、心衰、休克、呼吸窘迫等危重情况。有无心脏病、高血压、肺部疾病、肺气肿、纵膈肿瘤、颈动脉瘤、血友病、脉管炎、传染性肝炎、艾滋病和药物过敏反应史。是否安装心脏起搏器和正在抗凝治疗。是否接受过颈部大
3、手术和放射治疗，如喉癌根治术、甲状腺癌根治术等。阅读影像学检查摄片。注意有无肺部炎症、肺气肿、纵隔肿瘤、胸腔积液，肺尖高度等。阅读实验室检查报告，注意血小板计数、凝血功能。询问患者是否曾所接受中心静脉置管、穿刺部位、置管次数和过程是否顺利。2、体格检查心脏听诊主要是进一步明确是否存在心血管疾病和心律失常。如术前合并心律失常，应与置管时引导钢丝和中心静脉导管刺激心脏引起的心律失常鉴别。肺部听诊注意两肺呼吸音是否正常，为中心静脉置管后进行对照，以及时发现和诊断气胸、液胸等并发症。穿刺部位的检查要注意穿刺部位是否有感染或大块瘢痕，前者是中心静脉穿刺置管的禁忌症，后者可增加穿刺置管困难。如选择颈内静脉
4、穿刺时，应注意颈部是否有肿块、手术后瘢痕，检查头颈活动度和解剖学标志是否清楚。如选择股静脉穿刺置管，应检查下肢股动脉和足背动脉搏动的情况、静脉回流情况，排队脉管炎、血栓形成和下肢静脉曲张等。3、评估烦躁不安、不能合作的患者，颈内静脉穿刺困难增加，尤其高位穿刺更困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。肥胖、短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，穿刺时机械性损伤风险也增加，可考虑其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。颈部肿物大手术及放射治疗后患者，因局部解剖关系变异，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。肥胖、胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路锁骨下静脉穿刺时，误穿锁骨
5、下动脉或胸膜顶的机率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺置管。正在进行抗凝者，应评估风险效益比。血30109/L或纤溶酶原浓度1.20g/L者不宜选择锁骨下静脉或低位颈内静脉穿刺置管，必要时可选择上肢无端静脉或高位颈内静脉，一旦出血，须进行有效控制。锁骨骨折内固定术后患者，慎用锁骨下静脉穿刺置管，一般不宜选择此进路。合并下肢脉管炎、股血栓形成和严重下肢静脉曲张患者慎用股静脉穿刺置管。5、 与患者谈话和签署知情同意书说明中心静脉穿刺置管的作用与目的。说明中心静脉穿刺置管的穿刺部位和穿刺操作时需作的配合。说明穿刺置管可能会遇到的困难和必要时改变穿刺部位。说明穿刺置管可能存在的风险和强调尽量避免
6、不良事件的发生，使患者建立信心并与操作医师合作。患者和（或）家属签署中心静脉穿刺置管知情同意书。制定穿刺置管方案1、 患者疾病诊断和穿刺置管的目的。2、 是否需要术前用药和镇静药。3、 监测危重患者应监测心电图、血压、心率、呼吸和指氧饱和度。4、 选择穿刺的静脉和进路及必要时的替代进路。5、 确定穿刺采用的技术。6、 选择适合的中心静脉导管。7、 ICU婴儿和新生儿需要基础麻醉或镇静的方法。8、 预计可能发生的困难和问题以及预防处理措施。器材和药品的准备1、适用的中心静脉穿刺置管套件、消毒剂、透明敷贴、正压接头2、急救器材，包括氧气、简易呼吸器，应常规准备。必要时准备气管导管的咽喉镜片。3、局
7、麻药、生理盐水、急救车。4、危重患者需进行监测时，应准备监护仪。穿刺前须重新检查以防疏漏。锁骨下锁骨中、外1/3交点进路置管1、 锁骨中、外1/3交界处的锁骨下接近胸大肌外侧、三角肌内侧和锁骨外段下缘形成的三角（锁骨下窝），从此处穿刺锁骨下静脉的外段，一般不受锁骨与第1肋之间的锁肋间隙的影响。2、 该进路的皮肤进针点相当于锁骨下静脉起始部的外侧约23cm，穿刺针在锁骨下静脉的外半段进入静脉，与内侧穿刺比较，气胸和误穿锁骨下动脉的危险性较小。3、 穿刺部位胸臂较平坦，且向外倾斜，穿刺操作时容易将穿刺针压低，使其与冠状面平行，有利于避免穿破胸膜顶和锁骨下动脉。4、 锁骨中外1/3交点锁骨下进路的进
8、针路线经过臂丛神经从颈部跨过第1肋表面下行路线的前面。从理论上有脶伤臂丛神经的危险，但穿刺针保持与冠状面平行靠近锁骨后缘进针，即可避开臂丛神经。适用对象适用于成人、儿童。禁忌症穿刺侧颈部及上胸部肿块者忌用。1、穿刺侧的选择两侧均可，首选右侧。2、患者体位患者仰卧头低脚高2030，穿刺侧肩后垫薄枕使锁骨稍抬起，双上肢置于身旁，头转向穿刺侧的对侧或正视位。3、术者位置术者站于穿刺侧患者身旁，面对穿刺侧锁骨区。4、进针点进针点定位于锁骨中、外1/3交界，锁骨下缘下方12cm处，或锁骨中点外侧12cm的锁骨下缘下方12cm处。5、消毒用碘伏常规消毒术野皮肤，铺巾。消毒范围应包插锁骨上、下区，外达肩峰，内侧走超过胸骨上窝，以备穿刺困难时改用其他进路。6、 麻醉清醒患者用0.5%利多卡因在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉。7、
