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1、第四章医疗质量安全管理与持续改进条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4.1.1.3 科主任C.1.科主任作为第责1.老年科科室质量管理小组组织架构图疋质里与安全官1.科室质量与安全管理小组，责任人任人的质量与安全管理第一责任人，2.科室质量与安全管理工作计划并实施理小组人员岗位职2.老年科科室质量安全工作计划负责组织落实科3.科室质量与安全规章制度责、制度及计划、指3.老年科科室质量安全管理制度室质量与安全管4.科室质量与安全管理的各项记录控方案及有关记录4.老年科科室质量安全管理小组活动记录陈丽萍理及持续改进相关任务B.符合c1.对科至质量安全疋期检查并召开会议，提出改2.科室质量
2、与安全进措施管理的各项记录。1.科室质量安全小组考核指标2.本科室质量安全指标进行收集和分析3.科室运用质量管2.科室质量安全检查记录3.运用质量管理方法与工具进行持续质量改进理方法与工具进行持3.科室质量安全培训记录.有照片、培训课件佐证柳江红A.符合B,续质量改进4.科室质量安全管理小组会议记录（每月一次）科室质量与安全水平持续改进，成效明显4.数据或实例证明，5.科室成立QC小组柳江红科室质量与安全水平持续改进有成效。6.科室成立QC小组运用QCC 5S、PDCA等管理工具进行质量改进（提高质量改进案例一个）有PPT课件佐证柳江红421.1 有医疗质: 管理和持续改进实施 方案及相配套制
3、度、 考核标准、考核办法 质量指标、持续改进 措施。量【C】1 有医疗质量管理和持续改进实 :施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。o2 有医疗质量管理考核体系和管理流程。:【E】符合“C”，并1 落实医疗质量考核，有记录。2 对方案执行、制度落实、考核结果等内 容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“E”，并持续改进有成效。1科室在质控考核后对考核结果进行总结分析会议记 录周万先4.2.1.2 有医疗 质量关键环节、重 点部门管理标准 与措施【C】1 .有医疗质量关键环节 （如危急重患者管理、 围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等） 管理标准与措施。2 有重点部门（急
4、诊室、手术室、血液透析室、内 窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等） 的管理标准与措施。3有主管职能部门监管。B符合“C” ，并1 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施， 并落实。2主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A符合“B” ，并持续改进有成效1. 有医疗质量关键 环节和重点部门的管 理标准与措施。2. 落实各项医疗质量 管理制度，重点核心 制度3. 有数据和实例显 示，医疗质量关键环 节、重点部门持续改 进有成效。1. 危重患者管理标准与措施2. 输血管理与标准3. 药物管理标准与措施4. 有创诊疗操作管理标准与措施 输
5、血及有创操作记录单 核心制度文件培训记录8大本评审标准422.2 执行医:【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心1.主管职能部门监管疗质量管理制度，制度。和科室督查与整改记重点是核心制度2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。录核心制度培训记录（每季度一次）3有主管职能部门监管2.数据及案例显示，核心制度落实（八大本）B符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有执行医疗治疗管理制周万先督导检查与整改措施。度，持续改进有成效A符合“B” ，并持续改进有成效。422.3 有临床C1 .有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。1.张家口市第一医院临床技术操作规范（SOP柳江红
6、技术操作规范和2 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严2.张家口市第一医院临床治疗指南（SOP临床诊疗指南。格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。3.老年科临床技术操作规范及诊疗指南培训记录B符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督女口：心肺复苏培训、考核（ PPT课件、培训现场照片、周万先导检查与整改措施。签到表）A符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对 规范和指南及时进行补充完善。1. 每年对医院及科室的操作规范及诊疗指南进行修订（标 记修订时间）2. 科室对操作规范及诊疗指南进行修订（标记修订时间）周万先条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4. 2. 3. 1坚持“严
7、格要求、严密组织、 严谨态度”，强化“基 础理论、基本知识、【C】1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经 费保障。4.有指疋部门或专职人员负责头施。【E】符合“C” ，并落实培训及考核计划， 在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。【A】符合“E” ，并在岗人员参加“三基” 考核合格率100%。1. 各专业三基培训与 考核制度2. 2.分岗位的培训内 容、计划与培训记 录3. 培训考核记录，计算 考核合格率1.各科室三基培训考核记录（培训照片、培训课件、考核 成绩单、
8、考核合格率统计数据）2. 老年科三基培训计划3. 心肺复苏培训记录（考核照片及笔试）4. 考核成绩分析周万先基本技能培训与考 核。4.2.4.1有医疗风险管理方案【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识另H评估、分析、处理和监控等内容。2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。3 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警 通告。【E】符合“C” ，并对医疗风险的防范流程执 行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“E” ，并1 建立跨部门的协调与讨论机制。1 . 2 有信息化的医疗风险监控与预警系统。老年科科室医疗安全不良事件（含差错、隐患）记录本武
9、俊华条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4.2.4 .2落实患者安全目标。【C】1 医院及科室将实施“患者安全目标”作为推 动患者安全管理的基本任务。2为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资 源。3 .组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。 员工对患者安全目标的知晓率90%。B符合“C” ，并主管部门对患者安全目标落实情 况进行检查、分析、反馈，有改进措施。A符合“B” ，并1 .患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完 全落实。2 员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。1. 老年科患者安全目标管理 制度2. 老年科患者安全目标管理 制度培训
10、记录赵芸芳4. 2. 4 . 3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知 识、技能的教育与培训。C 1 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包 括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训 的课程内容。3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预 案等进行培训的计划并实施。B符合“C” ，并对重点科室、重点岗位、重点人 群的培训率80%。A符合“B” ，并对培训效果进行追踪与评价，有 持续改进。1防范医疗风险的相关教育与 培训资料。2.有针对医疗风险防范的工 作制度、流程、规范、预案等 进行培训的计划及培训记录。1. 针对医疗风险防范的工作 制度、流程、规范、预案
11、。2. 老年科医疗风险防范的工 作培训的计划及培训记录（培训计划，培训时间、培训 内容、签到表、照片）。2. 老年科进行的病例讨论记 录3. 培训签到表4. 成绩分析赵芸芳条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4. 2. 5. 2科室质量与安全管理小组成 员，具有相关质量管 理技能，开展质量管 理工 作。【C】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。【E】符合“C” ，并应用质量管理技能开展质 量管理与改进活动，有案例说明。【A】符合“E”，并科室管理工作有持续改进。1. 科室质量管理小组 人员，接受质量管 理培训资料2. 数据显示，科室管 理工作有持续改进 成效
12、1. 临床科室质控会议记录（品管圈活动案例）2. 临床科室运用品管圈、5S、QC小组活动的照片和案例柳江红4. 2. 6. 1有全员质量与安全教育和培 训。【C】1 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2 开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【B】符合【C】并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“E” ，并培训效果明显，经过培训，全员牢固树立质量和 安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进 质量管理工作，员工能够主动参与。1. 医院年度质量与安全 管理目标的教育培训计 戈叽2. 院、科两级的质量与 安全教育和培训资料临床科室2个典型案例运用 PDCA
13、方法持续改进质量管理 工作的情况柳江红武俊华条文编号条文内容查阅资料佐证资料负责人完成时间4. 5. 2 . 1按医院现行临床【C】1 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药1.临床诊疗指南、疾病诊疗1.临床诊疗指南、疾病诊疗诊疗指南、疾病诊疗规范、物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。规范和药物临床应用指南规范和药物临床应用指南陈丽萍药物临床应用指南、临床路2 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）径，规范诊疗行为。入类医疗器械的行为。2.科室对医务人员进行相关3对医务人员进行相关培训与教育。临床诊疗指南、疾病诊疗规范周万先B符合“C” ，并主管部门履行监督职责，评价重和药物临床应用指南培训资点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以2.科室对医务人员进行相关料。及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。临床诊疗指南、疾病诊疗规范A符合“B” ，并和药物临床应用指南培训资3.相关病历，临床检查、诊断、柳江红1重点病种质量控制有效。2 诊疗行为规范，医疗质量持续改进。
