脑神经损害 (2)(精品)

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1、脑神经损害脑神经共12对（-），以下分述各脑神经的解剖，生理、病理及临床意义。（一）嗅神经（olfactory nerve）1. 解剖 属脑的神经纤维束。上鼻甲和鼻中隔上1/3处嗅粘膜双极细胞（一级神经元）接受气体刺激，经嗅丝筛板筛孔入颅前凹嗅球（二级神经元）嗅束嗅三角（三级神经元）嗅纹到初级嗅皮质（梨状区海马、齿状回皮质嗅中枢）。嗅神经为特殊感觉神经，司嗅觉。2. 临床意义 双侧鼻嗅觉消失 鼻腔局部病变。一侧嗅觉消失，额底肿瘤、前颅凹颅底骨折。幻嗅 海马钩回病变、癫痫先兆等，前者为破坏性病损，后者为刺激性病损。（二）视神经（optic N）1. 解剖 亦属脑的神经纤维束。视网膜外层锥体细胞（

2、黄斑部多，司自昼视力）、杆状细胞（周围多，司夜晚视力）视网膜中层双极细胞内层节细胞视神经视神经管孔入颅 脑基底视交叉入脑（鼻侧交叉，颞侧不交叉）视束间脑外侧膝状体节细胞（初级视中枢）视放射（膝距束）背侧（视网膜上部）顶叶侧脑室后角-枕叶楔状回腹侧（视网膜下部）颞叶侧脑室下角枕叶舌状回（17，18，19区视皮质或视中枢）。视神经为特殊感觉神经，司视觉。2. 临床意义(1) 视力和视野障碍 视力低于0.3为低视力，低于0.05为盲。1) 视神经病损 同侧视力全盲，如球后视神经炎，海绵窦炎，脱髓鞘病（多发性硬化、Devic视神经脊髓炎），神经胶质瘤，家族性黑蒙性痴呆（Tay-Sachs病）等。2)

3、视交叉正中部病损 双眼颞侧异侧性视野偏盲，如视交叉之上的颅咽管瘤，其下之垂体腺瘤压迫。视交叉两外侧部病损 双鼻侧视野偏盲，如视交叉两侧的颈内动脉瘤或基底动脉环瘤。3) 视束和外侧膝状体病损 双侧视野同侧性偏盲。如垂体肿瘤、颅咽管瘤、颞叶肿瘤等，视束病损常无黄斑回避（保存），外侧膝状体及以后病损常有黄斑回避。4) 视放射背束病损 双侧视野同侧性下象限盲，常伴黄斑回避。如顶枕部病变。腹束病损则双侧视野同侧性上象限盲，如颞叶病变，内囊出血。5) 枕叶视皮质病损 刺激性病损出现单纯性简单视幻觉。破坏性病损出现皮质盲，视觉全失，强光闭眼消失，对光反射和聚会运动保存，眼球活动正常。如脑缺氧、脑病等。视觉诱

4、发电位（VEP）P1示视神经，N1示视交叉，P2示视束，N2示外侧膝状体，P3示视放射，某波波潜期延长，波幅降低提示某视觉通路病损。(2) 眼底（eye ground） 用眼底镜（funduscope）直接观察视神经乳头，视网膜血管。正常乳头呈圆形或卵圆形，淡红色，鼻侧较红，颞侧稍淡，边缘清楚，有时鼻侧微模糊。中央凹陷（生理凹陷）稍白。周围可有脉络膜色素斑。自中心发出视网膜中央动脉和静脉回流，向四周分为颢上、下，鼻上、下动，静脉，动脉较细直，色鲜红，反光强；静脉稍粗，色暗红，可有搏动。动静脉直径之比为2:3 。乳头颞侧两个乳头距离处为黄斑，其色较暗，无血管，只有锥体细胞，对光敏感，中央有亮点。

5、视网膜透明，桔红色，有时呈豹纹状（尤其近视眼）。新生儿20%40%有一过性眼底出血，1周2周后消失。1) 视神经乳头水肿（papilledema） 与神经疾患关系最为密切，常提示颅内高压。因视神经周围间隙与颅内蛛膜下腔相通，颅内高压时，静脉回流受阻，因而出现乳头水肿。初期：双侧乳头充血变红，边缘模糊（先鼻侧，后颞侧），生理凹陷消失。中期；乳头隆起、凸出，屈光度差数增加3度以上。静脉充盈、扩张，迂形，搏动消失，动静脉比例增大（2:4，2:5） 。晚期血管周围渗出、出血（点状、火焰状、片状）。早期视力无改变，中期有一过性黑蒙，较晚期才有视力障碍，为继发性视神经萎缩所致。2) 视神经萎缩（optic

6、 atrophy） 乳头呈灰白色。继发性者乳头边缘模糊，原发性者则十分清晰，可见到筛板，且动脉收缩，色淡，视力丧失。3) 视神经炎（optic neuritis） 多有一侧乳头灰红色，水肿不明显，视力有减退，预后较好。4) Foster-Kennedy综合征 一侧视乳头水肿，另一侧原发性视神经萎缩，见于额底肿瘤，常伴嗅觉障碍。（三）动眼神经（oculomotor N）1. 解剖(1) 核团 位于中脑上丘、大脑导水管腹侧灰质中。成对的外侧核从上而下有支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌的核团。Perlia正中核司调节会聚功能。Edinger-Westphol缩瞳核，属副交感，支配瞳孔括约

7、肌和睫状肌，司对光和调节反射。动眼神经核发出纤维，于大脑脚动眼神经沟出脑，在大脑后动脉与小脑上动脉之间通过，经海绵窦外侧壁、颅中凹之眶上裂出颅，然后分上下两支，上支支配上直肌，提上睑肌；下支支配内直肌，下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌。故动眼神经为运动神经，司眼外肌、眼内肌运动。(2) 眼外肌的功能 见表7-20。因此，右上直肌、左下斜肌共同收缩，则眼球转向右上，右下直肌、左上斜肌共同收缩，则眼球转向右下。左上直肌、右下斜肌共同收缩，则眼球向外上转动，左下直肌、右上斜肌共同收缩，则眼球向下转动；右外直肌、左内直肌共同收缩，双眼球向右，其余类推。(3) 两眼球共同运动 分同向运动（侧方同向、垂

8、直同向）和异向运动（会聚运动、分开运动）。皮质侧视中枢位于额中回后部8区（6区为头的转动中枢），8区与枕叶19区、颞叶22区视听反射性协同运动中枢有连系。8区通过锥体束（皮质脊髓束）和锥体外系（额桥束）交叉连系桥脑的外侧副核（皮质下水平侧视中枢），进而连系不交叉的同侧外展神经（外直肌）和通过内侧纵束连系交叉的对侧动眼神经（内直肌）。8区还连系中脑上丘达氏（Darckschenwitsch）核（皮质下垂直运动中枢），使动眼神经（上、下直肌、下斜肌）和滑车神经（上斜肌）协同垂直运动。(4) 两眼球会聚运动 物体由远而近时，光刺激由视神经通路传至视皮质后，经上纵束传至额叶额桥束正中核（皮质下会聚中枢

9、）双侧内直肌收缩使两眼会聚。(5) 瞳孔对光反射和调节反应 光刺激视神经视皮质额桥束缩瞳核动眼神经睫状神经节睫状短神经瞳孔括约肌臼今同侧直接缩瞳，对侧间接缩瞳。（如一侧瞳孔直接对光反射存在，而间接对光反应消失，则病损在对侧视神经，如一侧瞳孔直接对光反射消失，而间接对光反射存在，则病损在同侧视神经）。物体由远而近亦出现缩瞳调节反射。交感神经刺激引起扩瞳。2临床意义(1) 眼球运动障碍 因眼肌瘫痪而出现斜视、复视（健侧实像，患侧虚像）。1) 动眼神经麻痹征 提上睑肌瘫痪 上睑下垂，眼裂窄小。上，下、内直肌，下斜肌瘫痪 眼球外斜向下（上斜肌作用所致）。眼球向瘫痪肌运动方向转动则复视；向相反方向转动，

10、不复视。瞳孔括约肌瘫痪 瞳孔扩大，对光反射、调节反应消失。2) 动眼神经核性病损 因双侧核靠近而出现双侧性不完全性眼轮匝肌轻瘫（面神经亦有支配故）。眼外肌先瘫（如上睑下垂），眼内肌后瘫（瞳孔调节障碍，会聚差）。如中脑肿瘤。3) 动眼神经核下性病损 因两侧动眼神经较分开，多出现单侧性完全性麻痹。无眼轮匝肌轻瘫。先眼内肌瘫，后眼外肌瘫。如海马沟回疝、后交通动脉瘤。无核上性瘫痪，因皮质脑干束双侧支配。眼球运动障碍尚有两眼同向侧视障碍，两眼同向垂直运动障碍，如两眼上翻动眼危象，玩偶眼（doll eyes）现象等。(2) 瞳孔变化 正常瞳孔（pupil）直径2mm5mm，圆形，对光反射（直接、间接）灵敏

11、。婴儿瞳孔较小，儿童较大。1) 瞳孔扩大 瞳孔大于5mm为扩大。交感神经兴奋 少见，如颈交感神经节刺激性病损、纵隔肿瘤等。副交感神经抑制 如睫状神经节前后之病损，动眼神经麻痹，中枢神经系统感染、肿瘤，阿托品类过量，使用扩瞳药（如后阿托品homatropine）及深昏迷时。2) 瞳孔缩小 瞳孔小于2mm为缩小。交感神经麻痹Horner综合征。副交感神经兴奋 颅内高压，昏迷，有机磷、吗啡、巴比妥类中毒，脑桥病变，用缩瞳药如毛果芸香硷（pilocarpine）等。3) 瞳孔大小不等 见于脑干（尤中脑）和大脑病变，眼疾等。一侧正常，一侧扩大或缩小较易判断，但一侧稍小，一侧稍大，不易判断何侧为正常，必要

12、时需点眼药试验。4) Horner综合征 交感神经通路麻痹所致。级神经元位于丘脑下部，级位于颈8胸1脊髓睫状中枢，级位于颈上交感神经节。级间病损出现中枢性Horner综合征，级之间病损出现完全性Horner综合征，级以下病损出现周围性Horner综合征。以上分别见于下丘脑肿瘤、炎症，小脑后下动脉血栓，颈髓内肿瘤、颈部肿瘤、炎症、创伤；以及颈内动脉瘤、眶上裂病变等。Horner综合征有瞳孔缩小（为主症），上睑下垂（ptosis），或尚有眼球内陷，及面部不出汗，对光反射仍存在。见表7-21。5) Argyll-Robertson瞳孔 为瞳孔近距离反应障碍，有瞳孔缩小，直接、间接对光反射消失，会聚反

13、应存在。中脑上丘顶盖前区或被盖下行交感纤维病损累及对光反射通路所致，见于神经梅毒、脊髓痨、脑炎、多发性硬化等。反阿罗氏瞳孔有调节反应消失，而对光反射存在，无瞳孔缩小，见于脑炎。6) Holmes-Adie强直性瞳孔 一侧瞳孔扩大，直接对光反射消失，会聚和瞳孔调节反应极弱。为睫状神经节或其前、后纤维损害所致，见于中脑、上颈髓病变。（四）滑车神经trochlear N 核团位于中脑下丘导水管腹侧，根纤维于四迭体背部、前髓帆交叉处出脑（唯一背侧出脑的神经，其余脑神经均自腹侧出脑），经腹侧和海绵窦、眶上裂出颅，支配上斜肌，使眼球向外向下斜视，故为运动神经。其麻痹时，出现内斜视和复视，向外下方斜视困难，

14、故下楼梯困难。（五）三叉神经（trigeminal N）1. 解剖 三叉神经核由几个部分组成，运动核位于桥脑中部被盖区背外侧，感觉主核（触觉）和桥延脊髓核（痛温觉）位于网状结构背外侧，感觉中枢核（深感觉）位于上丘。根纤维于桥脑臂前方出脑。眼支自颅中窝眶上裂出颅，上颌支自圆孔，下颌支自卵圆孔出颅。司头面皮肤和口鼻粘膜的感觉，下颌支的运动纤维还支配咀嚼肌（如嚼肌、颞肌、翼内、外肌），故为司感觉传入和咀嚼运动的混合神经。感觉的级神经元在半月节，级在三叉神经诸核，级在丘脑腹侧后内核。最后经内囊后支后1/3，达中央后回下部。小脑幕、前颅凹、中颅凹的感觉分别由V1、V2、V3传入。眼角以上、口角以上、口角

15、以下皮肤感觉分别由V1、V2、V3支配。(1) 角膜（浅）反射通路 角膜游离痛觉神经末梢三叉神经眼支（V1） 半月节延脑三叉神经脊髓束核交叉丘脑中央后回（传入）联合纤维中央前回皮质脑干束桥脑双侧面神经核（上部）面神经（传出）眼轮匝肌闭眼动作。昏迷时消失。(2) 下颌深反射通路 下颌关节本体感受器一三叉神经下颌支（V3传入）三叉神经中脑核桥脑三叉神经运动核三叉神经下颌支传出纤维咀嚼肌收缩。皮质脑干束病损和假性球麻痹时亢进。(3) 运动通路 桥脑中部被盖背外侧三叉神经运动核下颌支司各咀嚼肌及下颌舌骨肌、鼓膜张肌、腭帆张肌之运动。2. 临床意义(1) 核性病损 节段型或洋葱皮样感觉分离（痛温障碍，触觉存在），见于延脑空洞症。(2) 核下性病损 刺激性病损 运动支刺激出现牙关紧闭，如破伤风，狂犬病、脑炎，感觉支刺激出现三叉神经痛。破坏性病损 运动支麻痹出现咀嚼肌无力、萎缩，咀嚼困难，张口时下颌偏向瘫痪一侧。感觉支麻痹出现三叉神经或某一支分布区域的各种感觉障碍，呈片块状分布。（六）外展神经（abducent N）1. 解剖 核团位于第4脑室面丘深部，在桥延沟出脑，眶上裂出颅，为支配外直肌的运动神经。2. 临床意义 外展神经麻痹出现外直肌瘫痪，眼球不能外展而内斜视，向病侧复视，头转向病侧。外展神经自内听动脉与小脑前下动脉之间出脑，该处动脉瘤可压迫发生核下性病损。外展神经由