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1、第四节细菌性肺炎细菌性肺炎是由细菌感染引起的包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质性炎症。 细菌性肺炎约占肺炎的 80。肺炎隶属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”、“胸痛”等范畴。本病的病因，主要是人 体正气不足与外邪侵袭两方面。常因劳倦、烟酒、久病等，导致人体正气不足，卫外不固， 外感风热毒邪或风寒入里化热形成。一般初起病在肺卫，继而传变入里，部分患者病邪深入 心营，甚者热极动风，后期则气阴两伤。儿童、老年、免疫力低下的重症感染患者病程中随 时可出现阴竭阳脱，危及生命。此外，各型肺炎因感染的病原体不同，中医证候表现也有差 异，临症治疗可参照以下中医诊治思路，结合各型肺炎的证候特点，辨证用药。【
2、辨证要点】1 辨病邪性质 病邪寒热性质不同，寒者为风寒袭肺，热者有风热犯肺、痰热壅肺 肺热腑实和热毒内陷。 i2 辨正气虚损 疾病后期，正气虚损，出现气阴亏伤或阴竭阳脱。 j3 辨有否内伤基础 部分患者发病前即有内伤基础疾病，或见气虚、阴伤、痰饮、 瘀血等等，临床应详辨。4 辨病情轻重风寒犯肺，病情较轻，风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷， 病情较重，多出现气阴两伤，病变过程之中甚至可见阴竭阳脱，危及生命。风寒袭肺 恶寒重，发热轻，无汗，周身酸楚，咳嗽咯痰，色白清稀，苔薄白，或苔白厚腻，脉浮紧或 浮滑。疏风散寒宣肺化痰杏苏散加减杏仁10，苏叶 10，姜半夏 10，陈皮10，桔梗 10，前胡
3、10，荆芥 10，防风10，甘草 5风热犯肺 恶寒轻，发热重，咳嗽气促，咯痰色黄或色白黏稠，咽痛，胸痛， 口渴欲饮，舌边尖红， 苔薄黄，脉浮数。辛凉解表宣肺化痰银翘散加减银花10，连翘10，豆豉10，薄荷（后下）5，桔梗10，鲜芦根 15，牛蒡子10，生甘草5，黄 芩 12 ，瓜蒌皮 12痰热壅肺 发热，咳嗽，气息粗促，咯痰黄稠、不爽，或有腥味，或咳血痰或血丝，咳引胸痛，舌红苔 黄腻，脉弦数或滑数。清热解毒宣肺化痰麻杏石甘汤加味炙麻黄 5，生石膏（先下）30，杏仁 10，生甘草 5，银花15，连翘 10，鱼腥草15，黄芩 15， 川贝母 10，全瓜蒌 20肺热腑实 壮热，汗出热不退，面赤，口渴
4、，咳嗽喘促，大便秘结，腹部胀满疼痛，或伴有神昏谵语， 舌红苔黄燥，脉洪数或滑数。通腑泄热清肺化痰宣白承气汤加味生大黄（后下）10,生石膏（先。F）30,全瓜蒌15,杏仁10,黄芩1 5,枳实10,厚朴10,川贝母10热毒内陷高热夜甚,咳喘鼻煽,痰中带血,口渴引饮,烦躁不安,时有谵语,甚至昏迷抽搐,唇甲发 绀,舌红绛无苔或苔黄黑,脉弦数。清心凉营豁痰开窍清营汤合菖蒲郁金汤加减水牛角（先F）30，生地黄15,银花15,连翘1（）,黄连5,丹参10,石菖蒲10,郁金10, 炒栀子 10,天竺黄 10,竹沥 10阴竭阳脱高热骤降,大汗淋漓,四肢发冷,呼吸浅促,唇甲发绀,烦躁不安,神志模糊,面色苍白,舌
5、青黯,脉细 微欲绝。益气养阴回阳固脱生脉散加味人参10,麦门冬10,五味子10,山茱萸10,煅龙牡（先下） 各20,黄芪30气阴两伤身热渐退,或低热夜甚,干咳少痰,黏稠不爽,神疲乏力,自汗或盗汗,或口渴烦热,舌红干裂少苔,脉 细数无力益气养阴清解余热竹叶石膏汤加减竹叶10,生石膏（先下）30,麦门冬15,太子参15,桑白皮10,地骨皮10,沙参15,生地黄152兼证论治选药简表兼夹症状酌情可选药物白痰多，舌苔白腻厚朴、茯苓咽喉肿痛蒲公英、牛蒡子胸痛延胡索、郁金咳痰带血白茅根、侧柏叶咳痰腥味金养麦根、惹苡仁、冬瓜子热毒盛银花、板蓝根、大青叶、紫雪丹燥屎不下，腹胀痛玄明粉、厚朴神昏烦躁安宫牛黄丸、
6、至宝丹抽搐钩藤、全蝎、地龙阳微欲脱红参、炮附子、干姜中成药1 羚羊清肺丸疏风清热，润肺化痰。适用于肺热咳嗽，痰多者。每次 69，每日 3 次。2. 清肺抑火丸清热宣肺，化痰通便。适用于肺热咳嗽，瘊多便于者。每次69,每日2 3 次。3. 蜜炼川贝枇杷膏清热润肺，止咳化痰。适用于肺热咳嗽，咳痰不爽者。每次 15ml， 每日 3 次。4. 除痰止嗽丸清热降火，除痰止嗽。适用于肺热咳嗽，痰多者。每次 6129，每日 2 次。5. 清肺化痰丸降气化痰，清热平喘。适用于肺热咳嗽，痰多喘息者。每次 99，每日 2 次。6. 西黄丸清热解毒，散痈化结。适用于肺热痰壅，咳时浊痰者。每次 39，每日 2 次。7
7、. 紫雪丹开窍解痉，清热解毒。适用于肺热壅盛，发热者。每次 1. 5-一 39，每日 2 次。8. 安宫牛黄丸清热开窍，镇心安神。适用于肺热壅盛，发热神昏者。每次 39，每日 1 次。9. 百合固金丸养阴润肺，化痰止咳。适用于肺热阴伤，干咳或痰中带血者。每次 99，每 日 2 次。10. 鱼腥草注射液清热，解毒，利湿。适用于肺热壅盛者。肌内注射，每次 24ml， 每日2次；静脉注射，每次lOOml,每日12次。 三、其他疗法1. 针刺疗法 主穴取风门、大椎、风池、合谷、肺俞。邪壅于肺配少商、丰隆、曲池； 阴伤配太溪、膏肓；阳脱配气每、关元、百会；昏迷配人中、涌泉。按常规手法操作，主要 施以泻法
8、，虚者兼用补法。2. 灌肠疗法麻黄lOg,石膏609,杏仁lOg,甘草lOg,灞公英309，大黄109，水煎取汁 200ml,灌肠。药温300c左右，每日1 一一2次。3. 刮痧疗法取胸、背部脊椎两侧和肩胛区,用生姜或刮痧工具等,蘸上植物油或白酒, 刮至皮肤充血发红、出现斑点。适用于发热神昏者。4. 敷贴疗法 大黄、黄芩、黄连、黄柏、薄荷各等份#烘干研细末,茶水调药末,外敷胸 部哕音密集处,每日换药 1 次,可以加速肺部炎症消散。5。拔罐疗法适用于肺炎后期哕音不消失者。根据肺部哕音确定拔罐位置,每日或隔日1 次,每次 510 分钟,以瘀血为度,避免起泡。 35 次为1 疗程。【预防与调护】1
9、.避免淋雨受寒、过度疲劳等肺炎的诱发因素。2. 老年人、慢性肝病、慢性肺病、糖尿病、器官移植及粒细胞缺乏症患者,可根据自身 情况,选择注射肺炎疫苗。3. 反复发生肺炎的患者,应积极治疗糖尿病、慢性肺病等基础疾病,调节免疫功能,增 强体质。 、4. 食疗肺炎恢复期的患者,可选择麦冬 309,鲜竹叶 309,芦根 309,鲜鱼腥草 609,粳 米 1009,冰糖 309。先将鲜竹叶、鱼腥草、麦冬、芦根（切成小段）洗净,同煎取汁去渣,加 入粳米同煮为稀粥,调入冰糖,日分2 次食服。有清热滋阴润肺之功效,适用于肺热阴伤者。急性支气管炎【诊断要点】诊断主要依据病史、症状、体征。起病急，病程约1 周；鼻塞
10、、，流涕、咽痒、咽痛、 咳嗽；血白细胞计数可正常和稍高，胸部X线检查一般无异常，或可见双肺纹理增重。一、病史起病急，病程约1 周，病情多数可自行缓解。二、症状与体征1 初期往往先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛等上呼吸道感染的症状，全身症状轻微， 咳嗽起初不重，12天后咳嗽加重，多为刺激性、阵发性，严重者伴有胸骨后或胁肋部 疼痛，有时咳嗽可迁延至数周。咳痰量较少，白黏或微黄，有细菌感染时呈黏液脓性痰， 剧咳频繁时痰中可带血丝。2全身症状有乏力、畏寒、发热、疼痛和肌肉酸痛。 3双肺呼吸音粗，可及散在干、湿性哕音，伴发支气管痉挛时可闻及哮鸣音。三、并发症 可发展为细支气管炎或支气管肺炎，或加重原有的呼吸系
11、统疾病。四.实验室检查1.血常规外周血白细胞计数可正常和稍高。2.胸部x线检查一般无异 常，或可见双肺纹理增重。【鉴别诊断】1 流行性感冒 二者症状相似，但流行性感冒全身症状较显著，发热、头痛和全 身酸痛明显，白细胞数量减少，结合流行病史、病毒分离和补体结合试验可以确诊。2 上呼吸道感染鼻、咽、喉部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，或仅为轻微咳嗽，肺部无 异常体征。【辨证要点】1 辨外感与内伤本病是因外感引起的咳嗽，起病急，病程短，属实证，治疗当祛 邪宣肺。2辨外邪性质临床当辨风寒、风热、燥热等外邪性质；并根据病邪性质的差异采用 不同的祛邪方法。【治疗方法】主证治法方剂药物（单位：g）风 寒 袭 肺
12、咳嗽声重，气急，咽 痒，咳痰色白稀薄，伴鼻塞，流清涕，头 痛，肢体酸痛，恶寒 无汗，舌苔薄白，脉 浮或浮紧疏风散寒宣肺止咳三拗汤 合止嗽 散炙麻黄5,杏仁9,甘草6,前 胡10,百部10，陈皮10，荆 芥10，制半夏10风执八、犯 肺咳嗽频剧，咳声粗 亢，咳痰不爽，痰黏疏风清热桑菊饮加减桑叶10,菊花10，连翘10,薄荷（后下）3,桔梗6,杏仁10,、几刖稠或稠黄，伴发热恶 风，鼻流黄涕，头痛, 咽痛，舌苔薄黄，脉 浮数或浮滑宣肺化痰胡10，芦根15，甘草6燥执八、 伤 肺咳嗽，咳声嘶哑，干 咳无痰，或痰中带血 丝，鼻燥咽干，发热, 头痛，舌尖红，苔薄 黄而干，脉略数清热 润燥 宣肺 止咳桑杏
13、汤加减桑叶10,杏仁10，沙参15, 浙贝10。山梔10，炙杷叶10, 麦冬12,梔子10，石斛10, 知母10主证治法方剂药物（单位：g）凉咳嗽，痰少或无痰， 咽痒，咽干鼻燥，伴轻宣 凉燥杏苏散加减苏叶10,杏仁10。陈皮10,半 夏10,桔梗6,前胡10，芦根燥伤肺头痛，发热，无汗， 舌苔薄白而干，脉 浮紧润肺止咳15,紫菀10,梔子10,百部10, 款冬花10，甘草6兼夹症状酌情可选药物胸闷，痰多，苔白腻 痰中带血或鼻燥衄血 咽痛咳甚咽痒恶寒甚，无汗痰黏稠难咳，口渴，心烦热伤肺津，咽燥口干制半夏、茯苓、厚朴白茅根、藕节、仙鹤草 牛蒡子、马勃、板蓝根 前胡、蝉衣、桔梗、甘草 荆芥、防风生石
14、膏、桑白皮、黄芩沙参、天花粉二、中成药1 通宣理肺丸宣降肺气，化痰止咳。用于急性支气管炎风寒表证咳嗽较重者。每次 1 丸，每日23次。2. 川贝枇杷露清热宣肺止咳。用于急性支气管炎风热咳嗽者。每次10ml,每日3次。 3止咳橘红丸清热润肺止咳。用于急性支气管炎肺热燥咳者。每次 1 丸，每日 2 次。4. 急支糖浆清肺化痰，宣肺止咳。用于急性支气管炎咳嗽、咳痰不爽者。每次 lOml， 每日 3 次。5. 祛痰灵口服液清热润肺化痰。用于急性支气管炎咳嗽不爽，痰稠而黄者。每次 10ml， 每日 23 次。三、其他疗法1 .针灸 取手太阴、手阳明经穴为主，如列缺、合谷、 肺俞。咽喉肿痛加少商、尺泽，发
15、热加大椎、外关。毫针浅刺用泻法。2. 按摩推拿用手指尖按揉太渊、肺俞、气海、足三里等穴位。四，西医治疗1 .祛痰（1）止咳祛痰：甘草片2片，每日3次，或复方甘草合剂10ml,每日3次；痰黏稠，不易 咳出时，服用盐酸溴己新（必嗽平）16mg，每日3次；沐舒坦30mg，每日3次，重度者可静 脉点滴，每日3090mg。刺激性干咳无痰可用强效镇咳药，如咳必清25mg，每日3次，如 影响睡眠时可加用可待因1530mg /次。(2)雾化吸入：生理盐水加沐舒坦15mg雾化吸人，每日l2次，可以湿润气道，稀释痰 液：或用生理盐水加糜蛋白酶 1 000U 雾化吸人。2解痉如支气管痉挛，可口服茶碱类药物(氨茶碱或缓释、控释茶碱)如舒弗美 o19， 每日 2 次，或使用&受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂吸入治疗。3由病毒引起者，一般不必用抗生素。如有细菌感染，出现高热、痰黄黏
