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1、重庆仁爱医院健康体检表编号-口口体检日年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼 吸困难10多饮11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊 16手脚麻木17尿急18尿痛/般状体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压/身高cm体重k腰围cm营养状况生活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4口每次锻炼时分钟坚持锻炼时年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜口/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3口日吸烟量平均支开始吸烟年岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒
2、，戒酒年龄：开始饮酒年岁近一年内是否曾1口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒 /口职业暴露1无2有（具体职业从业时间口脏器功口 腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3龋齿 4义齿（假牙）口视力左眼右眼（矫正视力：左眼听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动口查体皮肤作1正常2潮红3苍白4 发绀5黄染6色素口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他口肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心率次/分钟心律：1齐 2 腹部压痛：1无2有下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称 4双侧对称
3、足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4口肛门指诊*1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他妇 科外阴*1未见异常 2异常阴道*1未见异常 2异常宫颈*1未见异常 2异常宫体*1未见异常 2异常附件*1未见异常 2异常辅助 检 查空腹血糖*mmol/L 或血常规*血红蛋白g/L 白细胞/L血小尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿大便潜血*1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肾功能*血清肌酐口 mol/L血尿素氮mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L乙肝表面抗原1阴性2阳性口心电图*1正常2
4、异常口胸部X线片*1正常2异常口B 超*1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口住院 治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名病案号/药物名称用法用量用药时间服药依从性主要用药情况1234健康评价1体检无异常 2有异常异常1异常2异常3健康 指 导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制：/口1戒烟2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目填表说明生活方式1. 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必 须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
5、吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX 两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、 射线名或填不详。2 脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触
6、枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几 步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。3查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大 小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、
7、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、 活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。4辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应 免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“一”，阳性根据检 查结果填写“ + ”、“ + + ”、“ + + + ”或“ + + + + ”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明 计量单位。心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。5现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。6住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如 因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。7主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通 用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段 内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药, “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不
