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1、医院护士科护理部管理制度及相关预案目录第一篇护理工作制度3第一章护理工作核心制度3第二章护理工作管理制度17第三章护理工作基本制度36第四章专科护理制度54第五章护理科研、教学、培训管理制度60第六章护理风险管理制度72第二篇 护理工作职责81第一章各级护理管理人员任职资格与岗位职责81第二章各级各类护理人员任职资格与岗位职责101第三篇护理风险管理（应急预案）110第一章危重患者护理应急预案110第二章重点环节护理应急预案117第三章护理安全管理应急预案 131第四章意外情况护理应急预案 144第五章各科护理应急预案153笫四篇 护理文书书写规范与管理规定172第一章护理文书管理制度172第
2、二章护理文书书写基本要求174第三章护理文书书写内容及相关要求176第四章护理电子病历使用规范186第五章病历排序188第五篇附表191长期医嘱单（样式）191临时医嘱单（样式）192手术清点记录单（样式）193手术安全核查表（样式）194危重患者风险评估及防范措施表（样式）195护理记录单（样式） 196XX市妇幼保健院产科护理记录单197第一篇护理工作制度第一章护理工作核心制度第一节查对制度（一）医嘱查对制度1 .医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮 食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱， 由下一班负责查对。2 .各项医嘱处理后，应核对并
3、签名。3 .临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行,记录执行时间， 执行者签名。4 .抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师 核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安甑留于抢救后 再次核对。5 .对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。（二）发药、注射、输液查对制度L发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处 置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一注意：注意用药后的反应。2 .备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有 无变质；安甑、注射液瓶有无裂
4、痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无 漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。3 .备药后必须经第二人核对，方可执行。4 .麻醉药使用后须保留空安甑备查，同时在毒、麻药品管理记录本上 登记并签名。5 .使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。6 .发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后 方可执行。7 .输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留 下空安甑，经另一人核对后方可使用。（三）榆血查对制度L抽交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、 年龄、住院号。（2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医
5、师协助）核对无 误后方可执行。（3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床 号、住院号、患者姓名等的标识签，标识签字迹必须清晰无误。（4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对， 确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和标识签，切勿 在错误化验单和错误标识签上直接修改。2 .取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是 否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合 规范要求。3 .输血过程查对制度（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患 者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供
6、血者的姓名编号、血型；核 对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名编号、血型 与交叉配血报告单上是否相符。（2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外 渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。 检查所用的输血器及针头是否在有效期内。（3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者 床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认后方可输血。（4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓 名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名编号、采血 日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将
7、血袋冷藏保 存24小时备查。（四）无菌物品查对制度1 .使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、 干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。 若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使 用。2 .使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严 密、有无污染。3 .消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内 容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日 期、失效日期等。4 .科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变
8、、过期。（五）手术安全核查制度同医务科手术安全核查制度（六）新生儿查对制度1 .新生儿出生后，接生护士或巡回护士将新生儿的脚印及母亲的大拇 指印按于新生儿出生记录单相应位置，系腕带，与产妇核对新生儿性别。2 .入病房时，接生护士与病房当班者核对新生儿身份信息并签名。3 .腕带识别信息的核对：腕带填写包括母亲或患儿姓名、婴儿性别、 出生或入院时体重，如遇有同名产妇时，在腕带上注明父亲姓名。4 .每个新生儿需系腕带2条，分别是系在左手和左脚，特殊情况更换 部位须做好交接班。如腕带掉落或字迹模糊需要更换时，须两名护士仔细 核对，确认补系。5 .给新生儿执行治疗或护理时（包括注射、用药、沐浴、抚触、游
9、泳 等），严格执行“三查八对一注意抱离病房做检查、治疗、护理前后应与 母亲核对新生儿身份信息。6 .新生儿出院时，须与监护人核对新生儿身份信息，确认无误后方可 出院。第二节值班交接班制度L值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不 得擅自减少或变动值班时间。2 .值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者 进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走 路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规 范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打 私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员
10、争吵、不接 受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。3 .勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各 项治疗护理工作准确及时完成。4 .建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括: 病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、 特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。用物交接记 录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量等。5 .值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好 使用过的物品，为下一班做好用物准备；做到“十不交接”（衣着穿戴不整 齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理 好不交
11、接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处 置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未 为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。6 .交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接: 对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字 交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者 负责。7 .晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者 和手术患者及特殊患者的病情、诊断及治疗护理情况。第三节分级护理制度护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根 据患者的护理级别和医
12、师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技 术服务，各医院、各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理 项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘 护工护理患者。1 .特级护理(1)病情依据病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。重症监护患者。各种复杂或大手术后患者。严重创伤或大面积烧伤患者。(2)护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。保持患者舒适和功能体位。实施床旁交接班。2 . 一级
13、护理(1)病情依据病情趋向稳定的重症患者。手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。生活完全不能自理且病情不稳定的患者。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。根据患者病情，监测生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾, 促进康复。具体的基础护理服务内容见表42o提供相关健康指导。3 .二级护理(1)病情依据病情稳定，仍需卧床的患者。生活部分自理的患者。行动不便的老年患者。(2)护理要点每2小时巡视患者，观察患者病情
14、变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。提供相关健康指导。4 .三级护理(1)护理依据生活完全自理且病情稳定的患者。生活完全自理且处于康复期的患者。(2)护理要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供相关健康指导。第四节执行医嘱制度1 .医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。2 .按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应 及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写 “取消”二字并签名。3 .严格执行查对制度、
15、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。 需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。4 .长期医嘱执行时间一般安排如下：Qd8:00Bid8:00 16:00Tid8:00 12:00 16:00Qid8:00 12:00 16:00 20:00Q4h4:008:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h2:008:00 14:00 20:00Q8h8:00 16:00 24:005.医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应,必要时记录并及时与医师联系。6 .手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后 医嘱。7 .一般情况下，护士不得执行口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医 嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师 据实、及时补开书面医嘱。8 .因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应 及时报告医师处理并记录
