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1、精选优质文档-倾情为你奉上第三军医大学西南医院胎膜早破病情告知书患者姓名： 性别： 年龄：科室及病区： 床号： ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕 周，目前患有 ，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：胎膜早破是指胎膜破裂发生在产程正式开始前。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。1、患者目前诊断： 2、患者病情进展： 3、可能发生的风险：1）对孕产妇的影响：破膜后阴道病原微生物上行感染更容易、更迅速，可造成产前、产时及产褥期感染等；突然破膜，有时可引起胎盘早剥、脐带脱垂，危及母儿生命等；羊膜腔感染易发生产后出血、产褥感染等；
2、2）对胎儿、新生儿的影响：胎膜早破可致脐带脱垂或因羊水减少压迫脐带而出现胎儿窘迫，甚至死亡；孕37周前的胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血等；合并感染者可引起新生儿肺炎、败血症、颅内感染等，发生胎儿炎性反应综合症，严重者发展为多脏器衰竭，中毒性休克，危及新生儿生命；破膜时孕周越小，胎肺发育不良发生率越高；其它不可预料的情况：4、需患方注意事项：注意胎动、是否有发热、阴道分泌物是否有臭味等，发现异常及时告知医务人员。告知人签名： 签字日期： 年 月 日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我对此已理解，愿意承担相
3、应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名： 患者家属签字： 与患者关系： 患者无法签名的原因： 签字日期： 年 月 日第三军医大学西南医院脐带帆状附着病情告知书患者姓名： 性别： 年龄：科室及病区： 床号： ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人： 您好！孕妇孕36+4 周，目前患有 脐带帆状附着 ，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：脐带帆状附着是指脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘者孕28周后胎盘附着于子宫下段，称为低置胎盘，是妊娠期严重并发症之一。B超为目前诊断前置胎盘最有效的方法，但尚无100%准确率。1、患者目前诊断： 2、患者病情进展： 3、可能发生的危险
4、：1）对孕产妇的影响：孕期易发生无痛性阴道出血，大量出血将危及孕母生命；前置胎盘孕妇多需剖宫产终止妊娠，产后易并发产后出血，若经常规方法止血无效，为挽救产妇生命，可能行子宫切除术，子宫切除将丧失生育能力，无月经，可能影响卵巢功能等；前置胎盘可能并发胎盘植入，使胎盘剥离不全而发生产后出血，若经常规处理不能有效止血者需切除子宫，切除子宫将永久丧失生育功能，甚至危及患者生命；孕妇出血多，产后可能发生贫血等；羊水栓塞，发生率低，一旦发生危及患者生命；孕妇产前反复出血可致贫血、体质虚弱，产褥期间易发生感染等。2）对胎儿、新生儿的影响：孕妇出血量多可致胎儿缺氧、失血或胎儿窘迫，甚至死亡；若孕37周前孕妇出
5、现大出血，必要时需提前终止妊娠，新生儿为早产儿，早产儿存活率低；4、发生其他不可预料的情况：5、需患方注意事项： 告知人签名： 签字日期： 年 月 日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名： 患者家属签字： 与患者关系： 患者无法签名的原因： 签字日期： 年 月 日第三军医大学西南医院胎盘早剥病情告知书患者姓名： 性别： 年龄：科室及病区： 床号： ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人： 您好！孕妇孕 周，目前患有 ，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位
6、置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，若不及时处理可危及母儿生命。1、患者目前诊断： 2、患者病情进展： 3、可能发生的风险：1）对孕产妇的影响： 胎盘早剥发生宫内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，可能发生子宫卒中、子宫收缩乏力，导致产后出血，必要时需切除子宫以挽救产妇生命，切除子宫将永久丧失生育能力，无月经，且可能影响卵巢功能等；产后大出血，可致休克、DIC，严重时危及患者生命，产后发生席汉氏综合征等；孕产妇出血量多，可继发贫血等，孕产妇产后可能发生产褥感染；发生其它不可预料的情况。2）对胎儿、新生儿的影响： 胎盘早剥出血可能胎儿急性缺氧、
7、胎死宫内、新生儿窒息等；胎盘早剥新生儿可能出现严重后遗症，如神经系统发育缺陷、脑性麻痹等。4、发生其他不可预料的情况：5、需患方注意事项：注意胎动、是否有持续腹痛，腹壁紧，阴道流血等，发现异常及时告知医务人员。 告知人签名： 签字日期： 年 月 日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我对此已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者签名： 患者家属签字： 与患者关系： 患者无法签名的原因： 签字日期： 年 月 日第三军医大学西南医院妊娠期肝内胆汁淤积症病情告知书患者姓名： 性别： 年龄：科室及病区： 床号： ID号：尊敬的患者、患者家属
8、或授权委托人：您好！孕妇孕 周，目前患有 ，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：妊娠期肝内胆汁淤积症是一种在妊娠期出现，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特点的重要的妊娠期并发症，国内上海市、四川省、重庆地区发病率较高。目前病因不明。主要发生在妊娠中、晚期，主要危及胎儿，容易发生难以预料的突发胎死宫内。 1、患者目前诊断： 2、患者病情进展： 3、可能发生的风险：1）对孕产妇的影响：凝血功能异常，可能导致产后出血，若经常规处理不能有效止血者需切除子宫，切除子宫将永久丧失生育功能，甚至危及患者生命；可能并发肝功异常，发生糖、脂代谢紊乱等。2）对胎儿、新生儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明
9、显升高，可发生胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产、或孕期羊水胎粪污染等；最严重可出现不能预测的胎儿突然死亡；胎儿生长受限；新生儿生后可能出现颅内出血、神经系统异常等后遗症等。3）远期预后：目前常规治疗方法对大部分妊娠期肝内胆汁淤积症患者是有效的，但不排除部分患者可能治疗后效果不明显，甚至病情反复，必要时需提前终止妊娠；再次妊娠易复发等。4、需患方注意事项：孕妇住院期间须自我监护，密切观察胎动及宫缩情况；若发现胎动异常及时告知医护人员。告知人签名： 签字日期： 年 月 日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我对此已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方
10、注意事项。患者签名： 患者家属签字： 与患者关系： 患者无法签名的原因： 签字日期： 年 月 日第三军医大学西南医院妊娠期糖尿病病情告知书患者姓名： 性别： 年龄：科室及病区： 床号： ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！孕妇孕 周，目前患有 ，特将有关病情及注意事项告知如下：定义：妊娠期糖尿病包括两种情况：1、妊娠前已有糖尿病，称为糖尿病合并妊娠；2、妊娠后首次发现或发生的糖尿病，称为妊娠期糖尿病。近年来妊娠期糖尿病有发病率增高趋势。孕妇糖尿病临床经过复杂，对母儿均有较大危害。1、患者目前诊断： 2、患者病情进展： 3、可能发生的风险：1）对孕产妇的影响：妊娠期高血压疾病发生率较非糖尿病孕妇高3-5倍，且病情较难控制，对母儿均不利；高血糖
