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1、XXXX医院18项核心制度各科室：根据国家卫生计生委发布2016年7月26日公布的最新医疗质量管理办法中规定了医疗质量安全核心制度为18项，结合我院实际情况重新整理归纳，请各科室人员认真学习并严格掌握。医疗质量安全核心制度：是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。具体内
2、容如下。一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任或医务科及时组织会诊，危重症患者如需检查、住院，首诊医师应
3、陪同或安排医务人员陪同。（五）如涉及其他科室，仍由首诊医师负责，其他科应积极配合、协作、不得推诿、拖延病人。确需转科治疗的病人，经双方科室同意后，首诊医师负责将患者转出后由接收科室医师负责。二、三级查房制度对住院病人建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师、住院医师三级医师查房制度。（一）三级医师查房时间1. 主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1次，原则上查房日应固定；对新入院患者，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。2. 主治医师查房每日1次；对新入院患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。3
4、. 住院医师对所管患者实行24小时负责制，并要求早晚查房。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者。对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）随时检查患者。（二）三级医师查房内容：1. 主任医师（副主任医师、科主任）查房：解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查下级医师工作，抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。2. 主治医师查房：对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医
5、师和护士的意见；检查病历并纠正错误记录；了解患者病情变化，核查医嘱执行情况及治疗效果；结合临床进行教学查房。3. 住院医师查房：对所管患者进行系统查房。重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；倾听患者的陈述，了解患者病情变化；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。（三）三级医师查房要求1. 查房前准备：上级医师查房前，住院医师事先巡视患者，陪护人员应离开病室，保持病区整洁、安静；准备好病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。2. 主任医师（副主任医师、科
6、主任）查房时，住院医师或进修医师背诵患者病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见；主治医师查房时由实习医师背诵患者病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见。3. 查房站位原则：主任查房时，主任及主治医师站在患者右侧，住院医师及实习医师站在患者左侧；主治医师查房时，主治医师及住院医师站在患者右侧，实习医师站在患者左侧。4. 查房时要做到看病历和检查患者相结合，重视患者主诉和体格检查；上级医师查房时要对下级医师进行考察性提问，下级医师必须认真回答，提倡作床头笔记。5. 上级医师应作风严谨，对下级医师要严格要求，违反制度、常规者应严格批评教育、指导修正。对不合格病历应责令限期整改。6. 查房纪律：(
7、1)任何人不能打扰和侵占查房时间（抢救危重患者、紧急会诊、手术例外）；(2)查房时必须严肃认真，所有参加人员衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳或随意进出，不得打闹嬉戏，不得靠坐患者床铺，查房时间不得接电话、会客。(3)查房时对患者要热情亲切，避免有碍患者的语言和举动，认真执行保护性医疗制度。（四）查房责任认定1. 下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责。2. 下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。3. 下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，
8、事后再与上级医师进行学术探讨。4. 下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。（五）院级管理1. 医务科掌握各科室主任、主任医师每周固定查房时间，随时组织医疗质量管理委员会人员参加科室查房。2. 医务科不定期抽查科室主治、住院医师查房。3. 以上检查均现场进行考核，对查房要求逐条审查，不符合规定地方，按医疗质量考核方案评分标准进行相应扣分。三、会诊制度医疗会诊包括：门诊会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊、远程会诊等。（一）门诊会诊：为了提高门诊诊疗质量，对一些疑难杂症及三次门诊仍不能确诊的病人须提交门诊会诊。
9、根据首诊科室提供的病人病情和资料，由门诊部负责组织相关科室一同会诊。 1.首诊科室医师要掌握病情且完善相关的检查，根据病情需要及时向门诊部提请相关科室会诊。 2.门诊部明确会诊时间、会诊地点组织会诊。 3.会诊明确治疗方案后，做好记录和交接工作，由归属科室负责后续诊疗。 4.会诊记录可直接记录在门诊病历手册上，门诊部负责追踪和随访。（二）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由主管医师提出紧急会诊申请，可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后随叫随到（在10分钟内）。申请医师必须在场，配合会诊救治工作。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）
10、。（三）科内会诊：由全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、高风险手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由管床医师报告病历、分析诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确、完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。科内会诊记录在病程记录中按照疑难病例讨论记录或术前讨论记录形式书写。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围、需要其他专科协助诊疗患者，需行科间会诊。申请会诊尽可能不迟于下班前1小时（急症例外）。科间会诊由主管医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的。应邀科室应在24小时内
11、派主治医师及以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊重。会诊医师就对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，会诊后要详细填写会诊记录。会诊记录中诊疗意见需用药者，必须详细记载药名、剂量、用法、用药的时限及注意事项。如遇到疑难问题或病情复杂者，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。主管医师及时更改医嘱，对会诊后治疗效果要密切观察，治疗效果如不理想，应在3日内及时上报科室主任，由科室主任决定是否需再会诊或是申请院内会诊。（五）院内会诊（全院会诊）：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大
12、医疗纠纷或某些特殊患者、新开展的高新技术需多科协助、特殊级抗菌药物应用等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，并通知有关科室人员参加。全院会诊可实行点名会诊，未点名应邀科室应安排副主任以上医师参加。会诊时由申请会诊科室主任或医务科主持召开，必要时业务副院长和医务科应参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，将会诊意见按照院内会诊记录形式记入病程记录，并将会诊记录上报医务科及相关科室备案（如特殊级抗菌药物会诊需加报至药剂科）。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务科主持，参
13、加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。外出会诊：我院接到外院会诊邀请，相关科室主任签署审核表格并安排医师，经分管院长批准、报医务科备案后方可外出。外出会诊医师应当亲自详细了解患者的病情，并按照规定书写医疗文书。难以胜任会诊工作，当及时如实告知邀请医疗机构，并终止会诊，同时向医务科及分管院长汇报。会诊结束后2个工作日内将外出会诊的情况报告科室负责人和医务科，并将会诊单复印件交医务科存档，保存期限1年。我院医师未经院有关部门批准不得擅自外出会诊。对擅自外出会诊医师发生的医疗行为我院不负任何责任，并给予相应处罚；在会诊中存在违纪、违规行为者，医院相关部门将依法依规给
14、予行政、纪律、经济处分。外请会诊：外请专家需填写“聘请院外专家会诊、手术审批表”、“外聘专家会诊、手术协议书”、“手术通知单”、“邀请函”，经科主任同意，分管院长审批后，医务科审批、备案后方可外请。（七）远程会诊制度医师要本着严谨、认真、负责的态度开展会诊咨询工作，严格遵守医师道德行为规范。认真对待每例会诊病人，会诊前仔细查对、分析会诊资料，认真听取对方专家的病情分析，记录治疗方案。1、申请会诊科室应充分准备需会诊病例的相关检查资料，按要求规范填写远程会诊申请表，会诊医师应提前23小时将资料准备好送往远程会诊室。2、申请会诊科室应严格按医院相关规定执行远程会诊收费不得出现漏收、多收、少收等现象
15、。3、会诊医生：参与会诊的医生必须是中级或中级以上资质医生，初级医生不可以单独会诊。4、远程会诊时会诊医师需穿工作服，佩戴胸卡，并提前10分钟与病人（家属）一同到达远程会诊办公室。5、会诊结束，主管医生及上级医生一同参考会诊专家的会诊意见，结合本院实际情况和患者病情发展，进一步规范开展诊疗。6、主管医生按病案管理要求将会诊意见归入病案中保存，门诊患者应交由患者本人留存。7、所有科室未经远程会诊（特殊情况除外），不得随意将患者转往上级医院。8、急会诊时，申请医师应及时与远程会诊负责人员联系，将病人相关资料准备齐全，及时完成远程会诊。四、分级护理制度患者在住院期间，医护人员应根据患者病情和自理能力
16、进行评定而确定护理级别，并根据病情和自理能力的变化进行动态调整。我院特制定分级护理制度,内容如下：一般分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。（一）特级护理符合以下情况之一，可以确定为特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂或者大手术后、严重损伤或大面积烧伤的患者；护理要点：1、严密观察病情变化和监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、准确测量24小时出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班；7、关心爱护患者发现病情变化及时
